PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

05
INDONESIA/2018

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Fasyankes : PUSKESMAS KAYUTANAM Nama Dokter Pengirim : dr.SRI ARVIANI SYAFAR
Kode Fasyankes : P.1306052101
Nama Terduga/Pasien TBC : No. Telp. Pasien :
No. Induk Kependudukan : No. BPJS :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur : tahun
Alamat lengkap :

Kabupaten/ Kota : PADANG PARIAMAN Jenis Terduga/Pasien TBC

Provinsi : SUMATERA BARAT v TBC SO Anak HIV DM
TBC RO

No. Identitas Sediaan (sesuai Register Terduga/TBC.06) Alasan Pemeriksaan :

21`/P1306052101/ /00 V Diagnosis TBC Diagnosis TBC RO
Tanggal pengambilan contoh uji : ______________ Pemantauan kemajuan pengobatan :
Tanggal pengiriman contoh uji : ______________ Bulan ke :
Tanda tangan pengambil contoh uji : ______________ Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Bulan ke :
Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi
Mikroskopis V Paru No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes :
V Xpert (TCM) Ekstraparu No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota :
LPA lini 2 Lokasi :
Biakan
Paket standar uji kepekaan
Secara visual dahak tampak (berilah √ pada kotak)
Contoh Uji Nanah lendir Bercak darah Air liur
v Dahak Sewaktu / Pagi*)
Lainnya ……………… Sewaktu / Pagi*)
* Lingkari yang sesuai

KAYUTANAM, ……………………..2021

YULZULHERNI.Amd.AK
Nama jelas dokter pengirim

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya) **)

+++ ++ + 1-9***) Neg

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Contoh uji*) Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM)**)

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu/Pagi

Diisi bila ada Ulangan bagi

pasien low risk

Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

Contoh uji*)
Tanggal Hasil Hasil Uji
MTB****) FQ*****) SLID*****) Invalid**)
Sewaktu/Pagi

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Hasil Biakan**)

3+ 2+ 1+ 1-9***) Neg NTM KTM

Sewaktu/Pagi

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan *****)

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Mfx
H Dosis
Tinggi H Km Cm Lfx Dosis Mfx … … …
Tinggi

Sewaktu/Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(……………...…..……………….) (…………………………………..….)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/
waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
Hasil LPA Lini 2 (Invalid): Beri tanda rumput bila hasil tidak dapat diinterpretasi
***) Isi dengan jumlah BTA/ koloni yang ditemukan
****) Diisi Pos: jika positif, Neg: jika negatif
*****) Hasil Uji Kepekaan dan Hasil LPA lini 2 (Fq): Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
SLID: Diisi R jika salah satu hasil berikut resistan (KAN/AMK/CAP, KAN/CAP/VIO, KAN/AMK/CAP/VIO, LOW LEVEL KAN), diisi S jika semuanya sensitif