2 2 0 2 7 9 0 1 8 3

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.05

INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS

TBC

Nama Fasyankes : Puskesmas Suko Binangun Nama Dokter Pengirim : dr.Daniel duto krismono
Kode Fasyankes : P1805111201
No. Rekam Medis :
Nama Terduga : No. Telp. Pasien :
No. Induk Kependudukan : No. BPJS :
Jenis Kelamain : Laki-laki Perempuan Umur : Tahun
Alamat Lengkap :

Kabupaten/Kota : Kab. Lampung Tengah Jenis Terduga/Pasien TBC

Provinsi : Lampung
TBC SO TBC RO Anak HIV DM

No. Identitas Sediaan Alasan Pemeriksaan :

Diagnosis TBC Diagnosis Baseline TBC Akhir Pengobatan

Tanggal pengambilan contoh uji :
Pemantauan kemajuan pengobatan (Follow up) : Bulan ke :
Tanggal pengiriman contoh uji : Pemeriksaan ulang ke- :
Tanda tangan pengambil contoh uji :
Bulan ke :

Pemeriksaan setelah selesai pengobatan : Bulan ke :

Jenis Pemeriksaan Mikroskopis Xpert (TCM) Lokasi Anatomi Paru Ekstraparu Lokasi:
No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes: 0004 No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota: 1805.0549
XpertV(TCM) - XDR
LPA lini 1

LPA lini 2 Biakan

Paket standar uji kepekaan

Secara visual dahak tampak (berilah V pada kotak)

Contoh Uji Nanah lendir Bercak darah Air liur

Dahak Sewaktu / Pagi

Lainnya: Dahak Sewaktu / Pagi

* Lingkari yang sesuai

Lampung Tengah,..........20……

dr.Daniel duto krismono

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya) **)
Dilaporkan
+++ ++ + 1-9 ***) Neg
Sewaktu / Pagi

Sewaktu / Pagi

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) **)
Dilaporkan

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

Sewaktu / Pagi

220279018321

Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

Sewaktu / Pagi

220279018322

Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM XDR Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR ****)
Dilaporkan

Neg H Low H FQ Low FQ Invalid

Sewaktu / Pagi

220279018391 Amk Km Cm Eto Error No Result

Neg H Low H FQ Low FQ Invalid

Sewaktu / Pagi

220279018392 Amk Km Cm Eto Error No Result

TBC.05 - 2202790183 - Ageng puguh wibowo

Hal 1 dari 2
 Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan LPA Lini 1
Contoh uji *)
Dilaporkan Hasil Uji
Invalid MTB H (Isoniazid) R (Rifampisin)
Sewaktu / Pagi

Saran untuk implikasi klinis

Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini

D = Detected ND = Not Detected RD = Resistance detected MTB = Pos/Neg
RI = Resistance Inferred IDT = Indeterminate RND = Resistance Not Detected

Tanggal Hasil Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

Contoh uji *)
Dilaporkan Hasil Uji
Invalid MTB Lfx Mfx Mfx DT Km Amk Cm
Sewaktu / Pagi

Saran untuk implikasi klinis

Keterangan : Kolom diisi sesuai singkatan di bawah ini

D= Detected ND = Not Detected RD = Resistance detected
RI = Resistance Inferred IDT = Indeterminate RND = Resistance Not Detected

Tanggal Hasil Metode

Contoh uji *) Hasil Biakan **)
Dilaporkan Uji
Pos Neg NTM KTM TDL
MGIT

Sewaktu / Pagi
3+ 2+ 1+ 1-9 ***) Neg NTM KTM TDL
LJ

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan

*****)
Tanggal Hasil
Contoh uji *)
Dilaporkan H Mfx
Dosis H Km Cm Lfx Dosis Mfx ... ... ... ... ... ...
Tinggi Tinggi

Sewaktu / Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(…………………………………………………………) (………………………………………………………………)

*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Beri tanda rumput sesuai hasil pemeriksaan TCM untuk kolom neg/invalid/no result/error
Kolom FQ/Amk/Km/Cm/Eto isi sesuai hasil dengan pilihan R jika resisten, S jika sensitif, dan IDT untuk indeterminate.
Khusus untuk isian H dan FQ terdapat 2 hasil pemeriksaan yaitu dosis standar dan dosis rendah (H low dan FQ low), diisi dengan R jika
terjadi resistan, S jika sensitive, dan IDT untuk indeterminate.
****) Hasil Uji Kepekaan: Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
(…) isi sesuai dengan jenis OAT yg digunakan dalam pemeriksaan dan hasilnya R jika resistan dan S jika sensitif

TBC.05 - 2202790183 - Ageng puguh wibowo

Hal 2 dari 2