Nama Fasyankes : Klinik Yadika Cibubur Nama Dokter Pengirim : dr. Novita
Kode Fasyankes : 1235269
No. Rekam Medis :
Nama Terduga : ROCHHANI No. Telp. Pasien : 081389448372
No. Induk Kependudukan : 3175094306830006 No. BPJS :
Jenis Kelamain : Laki-laki V Perempuan Umur : 39 Tahun
Alamat Lengkap : JL. Cililitan besar no 17, rt/rw 001/003
Cililitan Kec. Kramat Jati
Kabupaten/Kota : Kota Jakarta Timur Jenis Terduga/Pasien TBC
Provinsi : DKI Jakarta V TBC SO TBC RO Anak HIV DM
dr. Novita
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sewaktu / Pagi
Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) **)
Dilaporkan
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu / Pagi
230796836521
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu / Pagi
230796836522
Tanggal Hasil
Contoh uji *) Kode Unik TCM XDR Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM) - XDR ****)
Dilaporkan
Sewaktu / Pagi
Sewaktu / Pagi
Sewaktu / Pagi
3+ 2+ 1+ 1-9 ***) Neg NTM KTM TDL
LJ
Sewaktu / Pagi
Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab
(…………………………………………………………) (………………………………………………………………)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Beri tanda rumput sesuai hasil pemeriksaan TCM untuk kolom neg/invalid/no result/error
Kolom FQ/Amk/Km/Cm/Eto isi sesuai hasil dengan pilihan R jika resisten, S jika sensitif, dan IDT untuk indeterminate.
Khusus untuk isian H dan FQ terdapat 2 hasil pemeriksaan yaitu dosis standar dan dosis rendah (H low dan FQ low), diisi dengan R jika
terjadi resistan, S jika sensitive, dan IDT untuk indeterminate.
****) Hasil Uji Kepekaan: Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
(…) isi sesuai dengan jenis OAT yg digunakan dalam pemeriksaan dan hasilnya R jika resistan dan S jika sensitif