PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTER

Nama Fasyankes : Nama Dokter Pengi
Kode Fasyankes :
No. Rekam Medis :
Nama Terduga/Pasien TBC : No. Telp. Pasien
No. Induk Kependudukan : No. BPJS
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Umur
Alamat lengkap :

Kabupaten/ Kota :
Provinsi :

No. Identitas Sediaan

……………………………………………………..
Tanggal pengambilan contoh uji : ______________
Tanggal pengiriman contoh uji : ______________
Tanda tangan pengambil contoh uji : ______________

Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi

Mikroskopis Paru
Xpert (TCM) Ekstraparu

LPA lini 2 Lokasi :

Biakan
Paket standar uji kepekaan
Secara visual dahak tampak (berilah √ pada kotak)
Contoh Uji Nanah lendir
Dahak Sewaktu / Pagi*)
Lainnya ……………… Sewaktu / Pagi*)
* Lingkari yang sesuai

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………
Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil
 TBC.05
INDONESIA 2020/EDISI 3

MERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Dokter Pengirim :

No. Telp. Pasien :

No. BPJS :
Umur : tahun

Jenis Terduga/Pasien TBC

TBC SO
TBC RO

Alasan Pemeriksaan :
Diagnosis TBC Diagnosis TBC RO
Pemantauan kemajuan pengobatan :
Bulan ke :
Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Bulan ke :

No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes :
No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota :

ah √ pada kotak)
Bercak darah Air liur

……………, ……………………..20…..

(………………………….……….….....)
Nama jelas dokter pengirim

AN BAKTERIOLOGIS TBC

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya)**)

 Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil

3+
Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Contoh uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan

Neg
Sewaktu/Pagi

Diisi bila ada ulangan (Rif Res bagi pasien risiko

rendah, Error, Invalid, No Result, Rif Indet )

Hasil Pemeriksaan L
Contoh uji*)
Tanggal Hasil Dilaporkan
Invalid**) MTB Lfx Mfx
Sewaktu/Pagi

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan

3+
LJ
Sewaktu/Pagi

MGIT

Ha
Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan H Dosis
H Km Cm
Tinggi

Sewaktu/Pagi

Tanda tangan pemeriksa

(……………...…..……………….)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput (√) pada hasil pemeriksaan yang sesuai
Hasil LPA Lini 2 (Invalid): Beri tanda rumput (√) bila hasil tidak dapat diinterpretasi
Untuk hasil biakan, pilih salah satu metode yang digunakan disesuaikan dengan hasil yang diinput ke SITB
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Hasil Paket Standar Uji Kepekaan: Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
*****) Hasil Pemeriksaan LPA lini 2 pada kotak MTB diisi dengan D (detected) atau ND (not detected)
FQ dan SLID: diisi dengan RD (resistance detected); RND (resistance not detected); RI (resistance inferred); IDT (indeterminate)
 Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya)**)

2+ 1+ 1-9***) Neg

Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM)**)

Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result

Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2*****)

Hasil Uji
Mfx DT Km Amk Cm Implikasi Klinis:

Hasil Biakan**)

2+ 1+ 1-9***) Neg NTM KTM

Pos Neg NTM KTM

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan****)

Mfx Dosis
Cm Lfx Mfx … … … … … …
Tinggi

Mengetahui
Dokter PJ pemeriksaan Lab

(…………………………………..….)