CEKLIST SISTEM UTILITAS

Ruang : ……………………………..

RUANGAN
Ruang
Ruang
Pemriks Ruang KIA Ruang Ruang Ruang Ruang Ruang TU
NO RINCIAN KEGIATAN pendaftar
aan KB GILUT Lab Obat UGD
an
umum
tida tidak tida sesua tida tida tida ses tidak
sesu sesu sesu sesu tidak sesu ses
k sesuai k i k k k uai sesuai
ai ai ai ai sesu ai uai
sesu sesu sesu sesu sesu
ai ai ai ai ai ai
1 Pemantauan Genset

2 Pemantauan Instalasi listrik

3 Pemantauan Instalasi air

4 Pemantauan ventilasi

5 Pemantauan gas

6 “Pemantauan Sistem
Proteksi Kebakaran

7 Pemantauan Sistem
Proteksi Petir

Kepala UPTD Puskesmas Penanggung jawab

..................... .................
NIP. .......................... NIP. .................................
 ANALISA PENYEBAB
Ruang Kapusk Ruang A1 Ruang A 2 Ruang A 3 Ruang A 4 Ruang VK

tidak tidak tidak tidak tidak tidak

sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai
sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai sesuai
RENCANA TINDAK LANJUT TINDAK LANJUT