UPT

UPT. PUSKESMAS KENTEN LAUT

PEDOMAN MANUAL MUTU K

UKM UPT. PUSKESMAS E
KENTEN LAUT N
Jl. Simpang PU Desa Kenten Laut Kec. Talang Kelapa
Kab. Banyuasin Telp (0711)819788 T
E
N
L
A
U
T

2017

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kesehatan merupakan bagian penting dari kesejahteraan masyarakat.
Kesehatan juga merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia disamping
sandang, pangan dan papan. Upaya Kesehatan masyarakat adalah ilmu dan seni
mencegah penyakit, memperpanjang hidup dan meningkatkan kesehatan melalui
“Program Usaha Kesehatan Masyarakat”. Untuk perbaikkan sanitasi lingkungan,
pemberantasan penyakit menular, pendidikan kesehatan dan sebagainya.
Oleh sebab itu usaha kesehatan masyarakat bukan hanya berbicara atau
berteori tentang penyakit dan penyebarannya (epidemiologi). Tentang gizi
makanan, tentang kesehatan lingkungan, tentang pendidikan kesehatan dan
kesehatan ibu dan anak tetapi juga bagaimana aplikasi atau penerapan teori dalam
mengatasi masalah, maslah kesehatan masyarakat.

B. JENIS-JENIS PROGRAM UKM UPT. PUSKESMAS KENTEN LAUT :

1. Program Kesehatan Masyarakat Essensial

a. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga Berencana

b. Upaya peningkatan gizi
c. Upaya kesehatan Lingkungan
d. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
e. Upaya penyuluhan kesehatan/Promkes

2. Program Kesehatan Masyarakat Pengembangan

f. Upaya kesehatan kerja
g. Upaya kesehatan Sekolah
h. Upaya kesehatan gigi sekolah
i. Upaya kesehatan jiwa
j. Upaya kesehatan usia lanjut
k. Upaya pembinaan pengobatan Tradisional
l. Tanaman obat keluarga
m. Kesehatan olahraga

DOKUMEN TERKAIT : Perkesmas Republik Indonesia No.75 tahun 2014

C. TUJUAN
Tujuan disusunnya manual mutu UKM adalah :
Terbentuknya tenaga kesehatan masyarakat yang handal yang mampu
mewujudkan upaya-upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan Hukum yang digunakan untuk penyusunan manual/pedoman mutu ini
adalah sebagai berikut :
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 Tahun 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
3. Standar Akreditasi Puskesmas
4. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas

E. LINGKUP APLIKASI
Manual system mutu program UKM digunakan pada beberapa proses
pelayanan UPT. Puskesmas Kenten Laut.
DOKUMEN TERKAIT : Dokumen Akreditasi

F. PENANGGUNG JAWAB :
Manual mutu program UKM disiapkan oleh tim mutu program UPT. Puskesmas
Kenten Laut untuk menjamin system mutu program UKM dilaksanakan secara
konsisten dan konsekuen.
DOKUMEN TERKAIT : SK Penanggung Jawab Mutu Managemen puskesmas.
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Kenten Laut menetapkan, mendokumetasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan Standar Akrediatsi Puskesmas dan Standar ISO
9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP)/ Pelayanan Klinis yang meliputi :
1. Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan.
2. Kejelasan penanggung jawab, penyedia sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyarakat/ pelanggan
3. Verifikasi terhadap rencana yang disusun
4. Pelaksanaan pelayanan
5. Verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai
6. Monitoring dan evaluasi
7. Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali. Dokumen sistem
manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi yang
digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu
yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar. Cara pengendalian
dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak terkait.Prosedur
Pengendalian dokumenditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Sukajadi dan dijadikan acuan oleh seluruh karyawan Puskesmas Kenten Laut.
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, dan distribusi dokumen.

Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang

disusun meliputi :
(1) Dokumen level 1 : dokumen kebijakan
(2) Dokumen level 2 : dokumen pedoman/manual
(3) Dokumen level 3 : dokumen standar operasional prosedur
 (4) Dokumen level 4 : dokumen rekaman-rekaman sebagai catatan akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.

Pengendalian dokumen di Puskesmas Kenten Laut dibagi dua yaitu :

A. Sistem pengendalian Dokumen Perkantoran
a) Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit puskesmas.
Penomoran surat masuk sesuai dengan nomor yang ada di surat
tersebut, dan pencatatannya sesuai dengan nomor urut dan tanggal surat
tersebut diterima.
2) Alur Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas Kenten Laut
yang langsung dibukukan kedalam buku agenda surat masuk.
Kemudian diteruskan ke kepala Tata usaha. Surat yang bersifat tindak
lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang diteruskan ke kepala
Puskesmas Kenten Laut. Setelah Kepala Puskesmas Kenten Laut
mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan, dan
akan diteruskan ke orang yang didisposisikan dengan batas waktu
maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan
ditempelkan di papan informasi Puskesmas atau disampaikan dalam
Komunikasi internal.
b) Surat keluar Puskesmas
1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh puskesmas baik berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
 Keterangan :

445, 094, 447, 800, 822, :

822.1, 822.2, 822.3, 822.4,
820, 823, 812, 828, 851,
854, 873.4, 900,
441.1, 441.2, 441.3, 441.5,
Kode Jenis Surat Puskesmas
442.1, 442.2, 443.1,
443.33, 443.24, 443.34,
443.32, 443.41, 443.42,
443.43, 444.5, 448.4,
XXX : Nomor Urut Surat Keluar
PKM.KL : Kode Puskesmas Kenten Laut
YY : Bulan Penerbitan Surat Dalam Angka Romawi
ZZZZ : Tahun Penerbitan Surat Keluar

2) Alur Surat Keluar

Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Kepala TU, kemudian
dilanjutkan ke kepala Puskesmas Sukajadi untuk dicek selanjutnya
ditandatangani oleh kepala puskesmas. Surat dikembalikan ke tata
usaha untuk didokumentasikan dengan penomoran di buku surat keluar
dan dikirim ke alamat yang di tuju oleh ekspeditor dicatat di buku
ekspedisi.
c) Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis disimpan dalam bentuk Family folder .
2) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada
diantaranya folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat
keluar.
d) Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
perkantoran.

B. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh puskesmas didalam
peningkatan mutu puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni :
 Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
- Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan (UKP) dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat(UKM) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Kenten Laut. Regulasi internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen.
- Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas Sukajadi dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.

Pencatatan Dokumen, Distribusi, Penarikan, dan Pemusnahan Dokumen

Kepala Kepala Puskesmas Sukajadi menunjuk Ka Sub Bag Tata Usaha sebagai
Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab untuk:
a. Memberi nomor dokumen
Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
i. Semua dokumen harus diberi nomor,
ii. Puskesmas Sukajadi membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman yaitu Buku Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) yang disusun oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan,
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Tahun 2015.
iii. Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas Kenten Laut.
iv. Pemberian nomor dilakukan Kepala Sub Bag Tata Usaha secara
terpusat.

b. Mencatat dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali.
e. Pengesahan dilakukan oleh Kepala Puskesmas setelah dikoreksi oleh Ketua Tim
Mutu.
f. Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

g. Dokumen asli yang sudah di paraf ketua pokja,ketua mutu,di tandatangani

pimpinan puskesmas dan diberi cap puskesmas diberi nama Master Documen.
h. Tata Cara Pendistribusian dokumen:
i. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh bagian Tata Usaha Puskesmas Kenten Laut sesuai pedoman
tata naskah.
ii. Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
iii. Nama penerima dokumen tercantum pada halaman pertama dokumen yang
didistribusikan.
iv. Daftar nama-nama penerima dokumen dituangkan dalam daftar penerima
dokumen yang dikelola / disimpan oleh Ka Sub Bag Tata Usaha.
v. Dokumen diperbanyak dan didistribusikan oleh secretariat akreditas ke
Pokja / poli / Unit dengan mengisi buku bukti penerimaan
dokumen. Salinan dokumen diberi stempel “TERKENDALI”
dengan tinta warna merah untuk menunjukkan dokumen dokumen
tersebut terkendali. Salinan dokumen disimpan di pokja / poli / unit
masing-masing. Dokumen yang didistribusikan ke masing-masing
pokja / poli / unit dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali,
yang berisi informasi tentang jenis dokumen, nomor
dokumen, dan distribusikan ke-. Jika dokumen terkendali
dipinjam oleh instansi lain atau keluar dari puskesmas
Sukajadi maka dokumen terkendali harus difotocopi terlebih
dahulu lalu diberi stempel “tidak terkendali” dengan tinta warna merah.
vi. Ka Sub Bag Tata Usaha sebagai pengendali dokumen membuat
Daftar induk dokumen, untuk mengetahui distribusi dokumen. Daftar
induk dokumen ini selalu diperbaharui jika ada perubahan
pada dokumen.
vii. Bila akan dilakukan peminjaman dokumen, maka orang yang meminjam
dokumen harus mengisi formulir peminjaman dokumen dengan persetujuan
Ketua Tim Mutu.
i. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
j. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kadaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 1
tahun. Dokumen kedaluwarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah tidak
 berlaku oleh karena telah mengalami perubahan / revisi sehingga tidak dapat
lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
k. Memusnahkan dokumen kedaluwarsa setelah disimpan selama 1 tahun.
l. Penyimpanan Dokumen Akreditasi.

1) ADMEN

Warna Map Dokumen : Hijau(Satu Map Untuk Satu Kriteria dari

Instrumen Akreditasi)

Box File : Hijau

2) Program/UKM

Warna Map Dokumen : Merah(Satu Map Untuk Satu Kriteria dari

Instrumen Akreditasi)

Box File : Merah

3) YANNIS/UKP

Warna Map Dokumen : Biru(Satu Map Untuk Satu Kriteria dari

instrument akreditasi)

Box File : Biru

m. Master Documen disimpan di ruang Admen/ Sekretariat Akreditasi.
n. Dokumen Terkendali di simpan di pokja masing-masing.

Format Pembuatan Dokumen

Format pembuatan dokumen ditetapkan oleh Ketua Tim Mutu.
Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan
tersebut berdasarkan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang disusun oleh Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Tahun 2015.

Surat Keputusan disusun sebagai berikut :

a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
1. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Kenten Laut,
2. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas Kenten Laut.
Contoh Penomoran Dokumen :
445/XXX/SK/YY/ZZZZ
Keterangan :
445 adalah Kode jenis Surat Puskesmas
XXX adalah Nomor urut surat Keputusan
SK adalah jenis dokumen surat keputusan
YY adalah bulan penerbitan dokumen
ZZZZ adalah tahun penerbitan dokumen

3. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang

4. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
5. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)

b. Konsideran, meliputi:
1. Menimbang:
i. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
ii. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
iii. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
2. Mengingat:
 i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
ii. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
iii. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
iv. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c. Diktum:
1. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh :
1. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: Kesatu : Kedua : dst
2. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.

e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1. Tempat dan tanggal penetapan,
2. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
3. Tanda tangan pejabat, dan
4. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala
FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,
2. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
h. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat
Keputusan yaitu :
 1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktifitas Puskesmas Kenten
Laut, bagaimana dan kapan harus dilakukan, di mana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).

Tujuan Penyusunan SOP yaitu agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SOP yaitu : memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
Kenten Laut, mendokumentasi langkah-langkah kegiatan, dan memastikan staf
Puskesmas Kenten Laut, memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Format penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) dibuat berdasarkan
Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) yang disusun oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan,
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar, Tahun 2015, yaitu sebagai berikut :
a. Kop / heading SOP
Setiap SOP memiliki bagian header yang merupakan identitas dokumen. Kop/
heading hanya dicetak di halaman pertama. Kop / heading berisi:
1. Di sebelah kiri terdapat : Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Banyuasin
serta tulisan PUSKESMAS KENTEN LAUT di bawahnya
2. Di sebelah kanan terdapat : Lambang Puskesmas serta nama Kepala
Puskesmas Kenten Laut di bawah nya
3. Di tengah-tengah terdapat :
i. Nama / Judul Dokumen :
Diisi sesuai proses kerjanya
ii. Nomor Dokumen
Diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di Puskesmas
Kenten Laut. Tata cara penomoran Standar Operasional Prosedur :
Misal : SOP/UKP/027/2017
- SOP adalah singkatan dari Standar Operasional Prosedur
- UKP adalah Pokja yang menerbitkan
- 027 adalah nomor urut dokumen SOP dari pokja UKP
- 2017 adalah penerbitan dokumen tahun 2017

iii. Nomor Revisi

 Diisi dengan status revisi menggunakan angka. Contoh : Dokumen baru
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
iv. Tanggal Terbit
Adalah tanggal pada saat dokumen itu diterbitkan
v. Halaman
Diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (contoh : 1/5). Namun di tiap halam selanjutnya bukan
footer misalnya pada halaman kedua : 2/5, dan halaman terakhir : 5/5.
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop / heading.
vi. Ditetapkan Kepala Puskesmas Kenten Laut : diberi tanda tangan
Kepala Puskesmas Kenten Laut dan nama jelasnya.

JUDUL SOP

No. Dokumen SOP/UKM/027/2017

S No. Revisi :0
O Tanggal Terbit :02 JUNI 2017
P Halaman : 1/3

PUSKESMAS Hj.Helma Haris, SKM

KENTEN LAUT Tanda Tangan Kepala Puskesmas NIP.19620506198903200
4

b. Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut :
1. Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipaham atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi
2. Tujuan : Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
3. Kebijakan : Berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut.
4. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP.
5. Langkah-langkah / Prosedur : Bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu
6. Unit Terkait : Berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain : bagan alir dan dokumen terkait bila diperlukan.
 7. Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah- langkahnya.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang diisyaratkan oleh system manajemen mutu harus
dikendalikan. Semua dokumen yang diperlukan, dikelompokan dalam satu buku
seperti buku Notulen Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring
dan Evaluasi kegiatan, buku untuk umpan balik, buku akses masyarakat, dan
dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto copy ijazah, sertifikat pelatihan dll.)
Penomoran Surat Keputusan dan SOP dicatat di buku penomoran dokumen
yang dimiliki oleh masing-masing pokja. Sedangkan untuk Mutu juga memiliki
buku penomoran Dokumen dari ketiga Pokja Buku penomoran Dokumen milik
mutu diberi nama “Buku Log Akreditasi’ . Peminjaman Dokumen Akreditasi
harus mendapatkan izin terlebih dahulu dari Ketua Mutu dan peminjaman
dicatat di buku Expedisi milik manajemen Mutu.
 BAB III
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a) Perencanaan UKM
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat disusun berdasarkan
analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan
sektor terkait dan berdasarkan hasil analisis permasalahan di lapangan
serta pencapaian kinerja.
2) Rencana upaya kesehatan di puskesmas dituangkan dalam bentuk
rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) untuk anggaran tahun berikut dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk anggaran tahun berjalan.
b) Penyelenggaraan UKM
1) Pengorganisasian UKM
Dalam melaksanakan tugas dan tanggungjawab, coordinator,
penanggungjawab, dan pelaksana UKM dipandu dengan uraian tugas
dan kewenangan yang jelas dan sudah ditetapkan.
2) Komunikasi dan Koordinasi UKM
Koordinator, penanggungjawab, dan pelaksana UKM Pembina
komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor
untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
3) Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM yang
menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan
dan didokumentasikan.
4) Evaluasi UKM
 Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara
optimal, maka dilakukan pelaksanaan dan kinerja UKM.
 Kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,
kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
ditetapkan Kepala Puskesmas.
 Kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas ditetapkan
Kepala Puskesmas.

c) Sasaran Kinerja UKM

Pemantauan dan pengukuran
 Kepuasan pelanggan
Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik
Kepala Puskesmas, Koordinator, Penanggungjawab, Pelaksana
UKM dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan
 pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan
kepuasan pada sasaran.
 Audit internal
Pimpinan Puskesmas, Koordinator dan penanggungjawab UKM
melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal
yang dilaksanakan secara periodik.
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Peningkatan kinerja puskesmas dilakukan secara
berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil upaya/kegiatan
yang tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa
koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.

d) Program Inovasi
1. Polisi Jentik dan Nutrisionist cilik di SD 2, SD 23, SD 10, SD 22
Kenten Laut Kecamatan Talang Kelapa Banyuasin.

IDENTIFIKASI DAN ANALISA

A.IDENTIFIKASI DAN ANALISA DARI TIAP-TIAP PROGRAM :

a.KIA : K1 kurang (-16%)
K4 kurang (-16%)
Cakupan pelayanan nifas kurang(-10%)
Ibu hamil resiko tinggi yang dirujuk kurang(-4%)
Cakupan neonates dengan Komplikasi yang
ditangani kurang (-1%)
Cakupan balita yang sudah SDIDTK Kurang (-10%)
Cakupan anak pra sekolah yang sudah SDDTK
kurang (-5%)
Cakupan kunjungan neonates kurang (- 10 %)
Cakupan kunjungan neonatal KN Lengkap kurang (-
10%)
Cakupan peserta KB aktif kurang (- 1%)
b.Gizi : D/S kurang(-42,7%)
Cakupan bayi mendapat ASI Ekslusif Kurang(-24%)
Cakupan balita gizi kurang mendapat Perawatan
kurang(-20%)
Cakupan anak balita 12-59 diberi kapsul Vitamin A
2 Kapsul setahun kurang(-2%) Ibu nifas mendapat
vitamin A kurang (- 20%)
Ibu hamil mendapat tablet Fe 90 Tablet Kurang(-20)
Cakupan pemberian makanan pendamping ASI
 pada anak usia 6-24 bulan keluarga Miskin
kurang (-20%)
c.Upaya pencegahanpenyakit : Cakupan bulan imunisasi anak sekolah
campak 1 SD kurang (-8%)

d.Upaya pemberantasan : Cakupan penderita pneumonia balita yang

penyakit ditemukan dan ditangani kurang(-14,96%)

e.Upaya kesehatan : persentase rumah sehat kurang (-36,87%)

lingkungan

Persentase TTU kurang (-23,2%)

Persentase keluarga yang memiliki akses air
Bersih kurang(-23,6%)
Persentase tempat pengelolaan makanan
Sehat kurang(-14,3%)
Persentase desa stop buang air besar
Sembarangan kurang(-19,9%)
Persentase akses jamban kurang(-6,8%)
f.Promkes : Cakupan posyandu pemantauan balita
kurang(-39,6%)
Persentase rumah tangga PHBS kurang(-
3%)
g.Upaya pengobatan : Kepuasan pelanggan internal kurang
(-12,9%))
h.UKS : Cakupan dokter kecil tingkat SD kurang
(-8,4%)
I.Upaya pelayanan rawat : Cakupan rawat inap kurang(-71%)
Inap Rata-rata penggunaan tempat tidur kurang
(-12,5%)
DOKUMEN TERKAIT : Hasil monitoring laporan tri wulan tiap program UKM

B.ANALISA MASALAH :
a.KIA : : K1 kurang (-16%)
Man : petugas kunjungan rumah
Kurang optimal
Ibu hamilnya pindah
Metode : Pemeriksaan kehamilan sesuai
Standar kurang
: K4 kurang (-16%)

Man : petugas kunjungan rumah

Kurang optimal
Ibu hamilnya pindah
Metode : Pemeriksaan kehamilan
sesuai Standar kurang

Cakupan pelayanan nifas kurang(-10%)

Man : petugas kunjungan rumah
Kurang optimal
Ibu hamilnya pindah

Ibu hamil resiko tinggi yang dirujuk

kurang(-4%)
Environment : kejadian ibu hamil resiko
Tinggi yang dirujuk sedikit

Cakupan neonates dengan Komplikasi

yang ditangani kurang (-1%)
Environment : kejadian neonatal
komplikasi sedikit

Cakupan balita yang sudah SDIDTK

Kurang (-10%)
Man : petugas kunjungan ke posyandu
Kurang optimal

Cakupan anak pra sekolah yang sudah

SDDTK kurang (-5%)
Man : petugas kunjungan ke
paud/playgrup Kurang optimal
 Cakupan kunjungan neonates kurang (- 10
%)

Environment : adanya mitos tidak boleh

membawa bayi keluar
rumah sebelum 40 hari

Cakupan kunjungan neonatal KN Lengkap

kurang (-10%)
Environment : adanya mitos tidak boleh
membawa bayi keluar
rumah sebelum 40 hari

Cakupan peserta KB aktif kurang (- 1%)

Man : peserta kb aktif pindah

Gizi : D/S kurang(-42,7%)

Man : kurang informasi dari petugas
Tentang jadwal posyandu
Orang tua sibuk

Cakupan bayi mendapat ASI Ekslusif

Kurang(-24%)
Man : kurang pengetahuan manfaat ASI
Ekslusif
Ibu bekerja

Cakupan balita gizi kurang mendapat

Perawatan kurang(-20%)
Man : petugas kunjungan rumah
Kurang optimal
Metode : Pemeriksaan sesuai Standar
Kurang

Cakupan anak balita 12-59 diberi kapsul

Vitamin A 2 Kapsul setahun kurang(-2%)
 Man : petugas bekerja
Kurang optimal

Metode : sosialisasi kurang

Ibu hamil mendapat tablet Fe 90 Tablet

Kurang(-20)
Man : : petugas kunjungan rumah
Kurang optimal
Ibu hamilnya pindah

Cakupan pemberian makanan pendamping

ASI pada anak usia 6-24 bulan keluarga
Miskin kurang (-20%)
Man : petugas kunjungan rumah
Kurang optimal
Metode : distribusi MP ASI tidak merata

Upaya pencegahanpenyakit : Cakupan bulan imunisasi anak sekolah

campak 1 SD kurang (-8%)
Man : Ada anak sekolah SD yang tidak mau
Di imunisasi
Ada anak SD yang sedang sakit

Upaya pemberantasan : Cakupan penderita pneumonia balita yang

penyakit ditemukan dan ditangani kurang(-14,96%)

Man : kurangnya pengetahuan petugas

Tentang penyakit dan tatalaksana
Pneumonia
Metode : Pemeriksaan sesuai standar
Kurang

Upaya kesehatan : persentase rumah sehat kurang (-36,87%)

Lingkungan Man : petugas kunjungan rumah
Kurang optimal
 Persentase TTU kurang (-23,2%)
Man : petugas kunjungan KE TTU
Kurang optimal
Persentase keluarga yang memiliki akses air
Bersih kurang(-23,6%)
Environmen : tidak ada akses PDAM

Persentase tempat pengelolaan makanan

Sehat kurang(-14,3%)
Metode : pembinaaan masih kurang

Persentase desa stop buang air besar

Sembarangan kurang(-19,9%)
Man : Kunjungan kurang optimal
Metode : Pembinaan masih kurang

Persentase akses jamban kurang(-6,8%)

Metode : Pembinaan kurang

Promkes : Cakupan posyandu pemantauan balita

kurang(-39,6%)
Man : Petugas kunjungan kurang
Optimal
Orang tua sibuk

Upaya pengobatan : Kepuasan pelanggan internal kurang

(-12,9%)
Man : Petugas kurang ramah
Metode : Bekerja tidak sesuai standar

UKS : Cakupan dokter kecil tingkat SD kurang

(-8,4%)
Man : Petugas kunjungan ke sekolah
Kurang optimal
Metode : kurang pembinaan
Upaya pelayanan rawat : Cakupan rawat inap kurang(-71%)
inap Environmen : Pasien standar rujukan ke
Rumah sakit

Rata-rata penggunaan tempat tidur kurang

(-12,5%)
Mesin : terbatasnya jumlah tempat tidur
 BAB V
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan
Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah
serta sumber dana lain

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas. Langkah pertama dalam

mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah dengan menyusun
Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK
tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil
kajianpencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari
tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum
Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan. Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam
proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf
Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi. Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi
mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil
penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK. Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana
kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan
kemampuan Puskesmas. Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. Analisis masalah dan kebutuhan
masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas
sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK. Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Rencana Pelaksanaan
Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Proses penyusunan
Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format
sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012.
Dokumen terkait :
 RUK 2017
 RPK 2017
 BAB VI
DUKUNGAN SUMBER DANA

Kinerja UPT. Puskesmas Kenten Laut tahun 2017 menunjukkan peningkatan

yang signifikan dibandingkan tahun 2016. Target pendapatan meningkat dikarenakan
adanya program JKN yang menyebabkan peningkatan pendapatan dengan sistem
kapitasi yang diberikan.
Dalam tahun 2017 Anggaran UPT. Puskesmas Kenten Laut diperkirakan akan
naik dibandingkan target pendapatan tahun 2016. Kenaikkan pendapatan ini diprediksi
karena berlakunya program BPJS. Warga masyarakat wilayah kerja UPT. Puskesmas
Kenten Laut sudah memiliki jaminan kesehatan sehingga lebih mudah mengakses
kesehatan di Puskesmas selain jaminan yang lain. Anggaran belanja pegawai
diprediksi 75%, anggaran biaya barang jasa diperkirakan sebesar 15% dan anggaran
10% untuk biaya alat kesehatan dan bahan medis, hal ini terkait dengan pemenuhan
sarana dan prasarana untuk pelayanan kesehatan.

Kegiatan Puskesmas meliputi UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) didanai

dengan dana kapitasi BPJS. Sedangkan kegiatan UKM (Upaya Kesehatan
Masyarakat) didanai dengan dana BOK (APBN) dan APBD.
 BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan Manual Mutu UKM ini, diharapkan bahwa proses

pelaksanaan sistem manajemen mutu di penyelenggaraan UKM yang akan
diberlakukan di UPT. Puskesmas Kenten Laut ini dapat berjalan sesuai ketentuan
yang sudah dibuat. Bahwa Pelayanan yang disediakan oleh UPT. Puskesmas
Kenten Laut dilakukan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai
dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Seluruh Staff UPT. Puskesmas Kenten Laut diharapkan berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di UPT.
Puskesmas Kenten Laut akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring ,
sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem , dapat terpelihara dan akan
selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.