PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Carita – Labuan KM. 06 Telp. (0253) 802354 Kode Pos 42264
Email : puskesmas.carita@gmail.com

Carita, 4 Desember 2019

Nomor : 800/ /PKM-CRT/XII/2019 Kepada,
Yth. Kepala Desa …………………
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
……………………………
Perihal : pemberitahuan Kegiatan PIS-PK di-
Tempat

Dengan Hormat

Menindaklanjuti program Pemerintah khususnya di bidang peningkatan derajat kesehatan

masyarakat yang mengacu pada Program Nawacita dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
Lewat Pendekatan Keluarga (PIS-PK) maka perlu diadakan pendataan keluarga yang mengacu
pada 12 indikator keluarga Sehat.

Maka dari itu UPT Puskesmas Carita melakukan pembentukan Tim untuk melakukan
pendataan keluarga pada setiap desa dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

1. Kegiatan akan dilaksanakan di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Carita.

2. Waktu pelaksanaan selama 2 (dua) minggu yaitu pada tanggal 9 s.d 21 Desember 2019
3. Kegiatan pendataan akan dilakukan oleh petugas kesehatan yag telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas Carita.
4. Sasaran kegiatan pendataan adalah seluruh warga di wilayah kerja Puskesmas Carita.
5. Proses pendataan selain mengacu kepada indikator keluarga sehat juga disertai dengan
pengisian data kependudukan seperti Nomor Induk kependudukan (NIK) dan Nomor Kartu
keluarga serta data kependudukan lain.
6. kegiatan ini murni pendataan keluarga sehat sesuai dengan instrument pendataan yang telah
ditetapkan.
Demikian pemberitahuan ini kami buat untuk diketahui dan mohon izin serta
dukungan dalam pelaksanaan kegiatannya. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj. TIEN SULAISIAH, S.ST. M. Kes

NIP. 19770510 200312 2 002

Tembusan, Yth:
- Camat Carita
 LAMPIRAN
JADWAL TIM PENDATAAN PIS-PK PUSKESMAS CARITA

NO DESA JADWAL PENANGGUNGJAWAB KETERANGAN

1 BANJARMASIN
2 SUKAJADI
3 SINDANGLAUT
4 SUKARAME

5 SUKANAGARA