PROGRAM

PUSKESMAS :
BULAN :

NO NAMA PUSKESMAS IMPLEMENTASI PIS-PK DI P

SOSIALISASI KUNJUNGAN RUMAH INPUT ANALISIS
INTERNAL EKSTERNAL PENCATATAN INTERVENSI DATA DATA
DATA AWAL (PIN APLIKASI
KESEHATAN KESGA) KS
KELUARGA
(PROKESGA)

1 2 3 4 5 6 7 8
Puskesmas Karang D √ √ x x x √

Keterangan :
- No. 1 : Nomor Urut
-No. 2 : Nama Puskesmas Lokus KS
-No. 3 s/d 9 : Beri Tanda √ Jika Sudah dan Beri Tanda x Jika Belum
-No. 10 : Permasalahan dalam Pelaksanaan KS (akses internet, kunjungan rumah, letak geografis, anggaran, dll)
-No 11 : Solusi dari Permasalahan Pelaksanaan KS
-No 12 : Dari 12 Indikator KS, Indikator mana yang Bermasalah (Cakupan Terendah)
-No 13, 14 : Ada/Tidak SK KS Kab/Kota, Ada/Tidak SK KS Puskesmas (Beri Tanda √ Jika Sudah dan Beri Tanda x Jika Belum)
-No 15 : Jumlah Seluruh KK Wilayah Binaan
-No 16 : Jumlah Seluruh KK di Wilayah Binaan yang Sudah di Data
- No 17 : Indeks keluarga Sehat PKM
-No 18 : Indeks Keluarga Sehat Kab/Kota
-No 19 : Narahubung Puskesmas (No. HP, Email, dll)
 LAPORAN BULANAN
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KEUARGA

IMPLEMENTASI PIS-PK DI PUSKESMAS

INTERVENSI PERMASALAHAN SOLUSI PEMECAH MASALAH INDIKATOR
LANJUT YANG
MENJADI
MASALAH

9 10 11 12
√ Belum ada akun, Kondisi jalan yang sulit Pengajuan Usulan akun KS IKS 6, IKS 7,
ditempuh, lokasi yang jauh, wilayah kerja yang melalui Dinas Kesehatan, Tim IKS 8, IKS 9,
luas, masyarakat sulit ditemui (mayoritas KS menginap di Desa agar IKS 10,
warga ada dirumah diwaktu sore setelah pendataan lebih efektif dan
pulang dari berkebun) efisien

ak geografis, anggaran, dll)

a Sudah dan Beri Tanda x Jika Belum)

 SK PIS-PK JUMLAH JUMLAH IKS PKM IKS KET
KAB/KOTA PKM KK KK YANG KAB/KOTA
WILAYAH SUDAH DI
PKM DATA

13 14 15 16 17 18 19
x √ 6057 4325 (9 0.09 Imam Wahyu
desa dari Prastyo, S.Kep
total 9 (085279397303)
desa)
0.14 0.11 0.06 0.1 0.06 0.09 0.11 0.095714
505 734 399 457 365 320 487 3267