Nomor : Karang Dapo, 2018

Lampran : 1 (satu) berkas Kepada Yth

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
(SIK) Bidan Terpadu Satu Pintu (DPM-PTSP) Kabupaten Musi Rawas Utara
di-
Muara Rupit

Saya yang bertanda tagan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Tempat Kerja :
Alamat Rumah :
Nomor Telp/Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Bidan pada Puskesmas Karang
Dapo. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto copy KTP 1 lembar
3. Photo warna ukuran 3x4 2 lembar
4. Materai 6.000 sebanyak 5 (lima) lembar
5. Foto copy ijazah dilegalisir 1 lembar
6. Foto copy STR dilegalisir 1 lembar
7. Surat rekomendasi dari atasan
8. Surat keterangan dari ketua IBI
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Surat tanda lulus uji kompetensi
11. Map 2 (dua) lembar
12. Rekomendasi dari dinas terkait
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon
Nomor : Karang Dapo, 2018
Lampran : 1 (satu) berkas Kepada Yth
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
(SIK) Perawat Terpadu Satu Pintu (DPM-PTSP) Kabupaten Musi Rawas Utara
di-
Muara Rupit

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Tempat Kerja :
Alamat Rumah :
Nomor Telp/Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat pada Puskesmas Karang
Dapo sesuai keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang
registrasi dan Praktik Perawat. Sebagai bahan pertimbangan bapak, dengan ini saya lampirkan:
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto copy KTP 1 lembar
3. Photo warna ukuran 3x4 2 lembar
4. Materai 6.000 sebanyak 5 (lima) lembar
5. Foto copy ijazah dilegalisir 1 lembar
6. Foto copy STR dilegalisir 1 lembar
7. Surat rekomendasi dari atasan
8. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
9. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PPNI)
10. Surat keterangan sehat dari dokter
11. Surat tanda lulus uji kompetensi
12. Map 2 (dua) lembar
13. Rekomendasi dari dinas terkait
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan
terimakasih.
Pemohon

Nomor : Karang Dapo, 2018

Lampran : 1 (satu) berkas Kepada Yth
Perihal : Permohonan Surat Izin Kepala Dinas Penanaman Modal Kerja Perawat (SIKP)
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di-
Rupit

Dengan hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk membuat surat izin kerja perawat dilingkungan kerja
Puskesmas Karang Dapo.
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pekejaan :
Telp/Hp :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto copy KTP 1 lembar
3. Photo warna ukuran 3x4 2 lembar
4. Foto copy ijazah dilegalisir 1 lembar
5. Foto copy STR dilegalisir 1 lembar
6. Surat rekomendasi dari atasan
7. Surat rekomendasi dari PPNI Ranting dan PPNI Cabang
8. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah
9. Denah lokasi tempat kerja
10. Denah ruangan
11. Surat keterangan PBB
12. Foto copy TDP
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon
Nomor : Karang Dapo, 2018
Lampran : 1 (satu) berkas Kepada Yth
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
(SIK) Perawat Gigi Terpadu Satu Pintu (DPM-PTSP) Kabupaten Musi Rawas Utara
di-
Muara Rupit

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Arma Yunita,AM.KG
Tempat/Tanggal Lahir : Maur, 15 Juli 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : DIII Perawat Gigi Poltekes Palembang
Tahun Lulus : 2016
Nomor STR : 080452117-2022920
Tempat Kerja : Puskesmas Karang Dapo
Alamat Rumah : Desa Maur Kec.Rupit
Nomor Telp/Hp : 085267010576
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat Gigi pada Puskesmas
Karang Dapo. Sebagai bahan pertimbangan bapak, dengan ini saya lampirkan:
1. Surat permohonan
2. Foto copy KTP 1 lembar
3. Photo warna ukuran 3x4 2 lembar
4. Materai 6.000 sebanyak 5 (lima) lembar
5. Foto copy ijazah dilegalisir 1 lembar
6. Foto copy STR dilegalisir 1 lembar
7. Surat rekomendasi dari atasan
8. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
9. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (PPGI)
10. Surat keterangan sehat dari dokter
11. Surat tanda lulus uji kompetensi
12. Map 2 (dua) lembar
13. Rekomendasi dari dinas terkait
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon
Nomor : Karang Dapo, 2018
Lampran : 1 (satu) berkas Kepada Yth
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kepala Dinas Penanaman Modal dan
(SIK) Farmasi Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM-PTSP)
Kabupaten Musi Rawas Utara
di-
Muara Rupit

Saya yang bertanda tagan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Tempat Kerja :
Alamat Rumah :
Nomor Telp/Hp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Farmasi pada Puskesmas Karang
Dapo. Sebagai bahan pertimbangan bapak, dengan ini saya lampirkan:
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan
2. Foto copy KTP 1 lembar
3. Photo warna ukuran 3x4 2 lembar
4. Materai 6.000 sebanyak 5 (lima) lembar
5. Foto copy ijazah dilegalisir 1 lembar
6. Foto copy STR dilegalisir 1 lembar
7. Surat rekomendasi dari atasan
8. Surat keterangan dari ketua Persatuan Ahli Madya Farmasi Indonesia (PAFI)
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Map 2 (dua) lembar
11. Rekomendasi dari dinas terkait
Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian bapak/ibu saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon