Lembar -

Nomor SK : 503/ /Kesehatan/DPM&PTSP

Tanggal : ..............................

FORMULIR
IZIN PRAKTIK PERAWAT ( SIPP )

Kepada
Yth. Bapak Bupati Lahat
Melalui Kepala DPM & PTSP
Kabupaten Lahat
Di –
LAHAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Tahun Lulus :
6. Tempat Bekerja :
7. Almat Rumah :
8. No Hp/Telp :
9. Kode Pos :
10. Alamat Email :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 Tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan . Dengan
ini mengajukan Permohonan Kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perwat
(SIPP) Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan bahan-bahan Sbb:

1. Foto copy Ijazah yang bersangkutan (1 Lembar)

2. Foto copy Surat izin (STR) (1 Lembar)
3. SK PNS (terakhir) / SK PTT Terakhir (1 Lembar)
4. Rekomendasi Dari Dinas kesehatan (1 Lembar)
5. Rekomendasi Dari Organisasi Profesi (1 Lembar)
6. Surat keterangan sehat dari Dokter pemerintah (1 Lembar)
7. Foto copy KTP (1 Lembar)
8. Surat Keterangan Atasan/Surat Tugas (1 Lembar)
9. Foto Copy NPWP pemohon (1 Lembar)
10. Foto Copy BPJS Kesehatan (1 Lembar)
11. Pas foto ukuran 3 x 4 (3 Lembar)
12. SPPL bagi praktik mandiri (1 Berkas )
13. Map Kertas ( I buah )
14. Berkas Persyaratan Izin dibuat dalam bentuk Jilid ( 1 Jilid )
15. Dokumen persyaratan dibuat bentuk PDF Max. 500 kb
16. Pendaftaran izin dilakukan oleh pemohon melalui sicantik.go.id

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Yang memohon,

Materai
Rp. 10.000
…...................
 Lembar III.a
Nomor SK : 503/ /Kesehatan/DPM&PTSP
Tanggal : ..............................
FORMULIR
IZIN PERPANJANGAN DAN PERUBAHAN
PRAKTIK PERAWAT ( SIPP )
Kepada
Yth. Bapak Bupati Lahat
Melalui Kepala DPM & PTSP
Kabupaten Lahat
Di –
LAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Tahun Lulus :
6. Tempat Bekerja :
7. Almat Rumah :
8. No Hp/Telp :
9. Kode Pos :
10. Alamat Email :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019
Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan. Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Kepada Bapak untuk
mendapatkan Surat Izin Praktik (SIPP) Sebagai Perawat, Sebagai bahan pertimbangan
kami lampirkan bahan-bahan Sbb:
1. Foto copy Ijazah yang bersangkutan (1 Lembar)
2. Foto copy Surat izin (STR) (1 Lembar)
3. SK PNS (terakhir)/ SK PTT Terakhir (1 Lembar)
4. Rekomendasi Dari Dinas kesehatan (1 Lembar)
5. Rekomendasi Dari Organisasi Profesi (1 Lembar)
6. Surat keterangan sehat dari Dokter pemerintah (1 Lembar)
7. Foto copy KTP (1 Lembar)
8. Surat Keterangan Atasan/Surat Tugas (1 Lembar)
9. Izin yang lama (Asli) dilampirkan (1 Lembar)
10. Foto Copy NPWP pemohon (1 Lembar)
11. Foto Copy BPJS Kesehatan (1 Lembar)
12. Pas foto ukuran 3 x 4 (3 Lembar)
13. SPPL bagi praktik mandiri (1 Berkas )
14. Map Kertas ( 1 Buah )
15. Berkas Persyaratan Izin dibuat dalam bentuk Jilid ( 1 Jilid )
16. Dokumen persyaratan dibuat bentuk PDF Max. 500 kb
17. Pendaftaran izin dilakukan oleh pemohon melalui sicantik.go.id
Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Yang memohon,

Materai
Rp. 10.000
…………………….