Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bandung
Di
Jl. Raya soreang Km. 17 Soreang –
Kabupaten Bandung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat Tinggal :

Jenis kelamin :
Tempat Bekerja/dinas :
Alamat Bekerja/dinas :

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk penerbitan Surat Izin Praktik
Perawat (SIPP) dari Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Bandung. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami Lampirkan :
1. Pas Foto latar merah ukuran 4x6 Sebanyak 2 Buah
2. Foto copy KTP
3. Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter
4. Surat Permohonan Penerbitan SIPP
5. Fotocopy STR (Legalisir)
6. Fotocopy Ijazah Terakhir
7. Surat Keterangan Bekerja/Melaksanakan Tugas dari Instansi/Tempat Kerja
8. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian, kerjasama dan
bantuan Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Bandung,
Pemohon,

Materai 6.000

(_________________________)
 SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Telepon :

Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Segala data yang diinput dan dokumen yang diupload adalah asli dan benar
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah diupload tidak
sah dan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung,
Yang menyatakan,

Materai 6.000

(.............................................)
 Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP
SILONCER – SAMIRINDU Online Single Submission
Nama :
Alamat E-Mail :
NIRA :
NPWP :
Nomor Telpon :

No. Persyaratan Ceklist *

1 Pas Foto TEGAK dengan GAMBAR JELAS (Bukan Hasil Cetak Scan)
latar merah ukuran 4x6 Sebanyak 2 Buah TERBARU
2 Foto copy KTP
3 Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter Tanggal Surat Mohon
Dikosongkan ( Jangan Diisi )
4 Surat Permohonan Penerbitan SIPP (Ditandatangani diatas materai
6000) Tanggal Surat Mohon Dikosongkan ( Jangan Diisi )
5 Fotocopy STR (Legalisir)
6 Fotocopy Ijazah Terakhir
7 Surat Keterangan Bekerja/Melaksanakan Tugas dari Instansi/Tempat
Kerja TERBARU (Ditandatangani diatas materai 6000 di cap instansi
dan di tandatangani oleh atasan)
8 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen (Ditandatangani diatas materai
6000) Tanggal Surat Mohon Dikosongkan ( Jangan Diisi )
10 Fotocopy SIPP Pertama di RS/Klinik (Khusus untuk permohonan SIPP
yang kedua)
11 Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
No. Persyaratan Tambahan Bagi Pemohon Dengan KTP Diluar
Kab.Bandung
1 Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan
belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota sesuai KTP
Pemohon (Wajib).
2 Surat Keterangan Domisili dari Pemerintah Setempat diwilayah tempat
tinggal di Kabupaten Bandung (Wajib).

 Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP wajib di tempel didepan maff

coklat bersegel dan Masukan persyaratan kedalam Maff.
 Pemohon wajib Memiliki NIRA dan Bebas Iuran keanggotaan, bagi yang belum
terdaftar NIRA dapat melakukan pendaftaran secara mandiri melalui https://ppni-
inna.org/ dengan mengisi menu REGISTRATION.
 Rekomendasi akan keluar 10 hari sejak berkas diajukan ke sekretariat PPNI.
Alamat Sekretariat : Jl. Anggadireja No.36/16 Baleendah, Kecamatan Baleendah
Kab.Bandung Telp: 085942002050 Email :ppnikab.bandungsuksesbersama@gmail.com