SURAT PERMOHONAN IZIN APOTIK

Nomor : KepadaYth.
Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Izin Apotik PTSP Kabupaten Gresik
Di -
GRESIK

Denganini kami mengajukanpermohonanizinApotikdengan data- data sebagaiberikut :

1 DATA PEMOHON
Nama Pemohon :
Nomor Surat Izin Kerja :
Nomor Kartu Tanda Penduduk :
Alamat dan NomorTelepon :
Pekerjaan Sekarang :
Nomor Wajib Pajak (NPWP) :
2 DATA APOTIK
Nama Apotik :
Alamat :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
NomorTelepon :

3 DATA PEMILIK SARANA APOTIK (PSA)

Nama Perusahaan :
Nama Penanggung jawab :
Nomor Kartu Tanda Penduduk :
Alamat dan NomorTelepon :
Nomor Wajib Pajak ( NPWP) :
Alamat Kantor :
Bersamaini kami lampirkan
1. Formulir permohonan bermaterai secukupnya
2. Fotokopi KTP Pemohon / penanggungjawab dan surat kuasa jika identitas pemohon tidak sama dengan
penanggungjawab
3. Fotokopi akte pendirian badan hukum / badan usaha dan pengesahannya
4. Fotokopi NPWP
5. Fotokopi Izin Prinsip Penanaman Modal dan / atau SIUP
6. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL)
7. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan
8. Fotokopi KTP Apoteker, Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) dan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
9. Daftar Asisten Apoteker yang mencantumkan, nama, alamat, tanggal lulus dan Nomor Surat Izin Kerja
(dilengkapi dengan fotokopi ijazah dan Surat Izin Kerja Tenaga Teknik Kefarmasian / SIKTTK)
10. Surat Izin Atasan (bagi pemohon yang berstatus Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI/POLRI dan pegawai
Instansi Pemerintah lainnya)
11. Surat Pernyataan Apoteker pengelola apotik bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan
tidak menjadi apoteker pengelola apotik di Apotik lain (bermaterai secukupnya)
12. Akta / Surat Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotik dengan Pemilik Sarana Apotik
13. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotik tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di
Bidang Obat (bermaterai)
14. Surat Keterangan Ketenagaan dari Dinas Kesehatan Propinsi
15. Surat Rekomendasi dari Ikatan Apotik Indonesia Gresik
16. Daftar terperinci alat dan perlengkapan apotik
17. Fotokopi Izin Gangguan / HO
Demikian Surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata data
informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia untuk dibatalkan dan dituntut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang–undangan yang berlaku.

Gresik,________________________
Pemohon
Materai

6000
_____________________________