PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP

Jl. Dr.WahidinSudirohusodo No. 245 KodePos 61161 Telp. (031) 3930732–33 Fax. (031) 3930731
Website : dpmptsp.gresikkab.go.id Email : bpm_perizinan@gresik.kab.go.id
GRESIK

SURAT PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN OPTIKAL

Nomor : KepadaYth.
Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP
Kabupaten Gresik
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Optikal Di -
GRESIK

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin Penyelenggaraan Optikal baru / perpanjangan *) dengan data -
data sebagai berikut :
1 DATA PEMOHON
Nama Pemohon :
Alamat :

Nomor telepon :
Pekerjaan Sekarang :
Nomor Wajib Pajak (NPWP) :
2 DATA OPTIKAL
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Nomor Telepon :
Akta Pendirian : Nomor : Tanggal :
NamaNotaris :
NomorPengesahan :
Tanggal :
3 PENANGGUNG JAWAB TEKNIS
Nama :
Alamat :
:
Ijasah / Sertifikat Refraksionis : Nomor :
Optisien Tanggal :

Bersama ini kami lampirkan:

1. Formulir permohonan bermaterai secukupnya.
2. Fotokopi KTP Pemohon / penanggung jawab dan surat kuasa jika identitas pemohon tidak sama dengan
penanggungjawab.
3. Fotokopi akte pendirian badan hukum / badan usaha dan pengesahannya, jika pemohon atas nama Usaha
Dagang akta disahkan oleh Notaris setempat.
4. Fotokopi NPWP.
5. Fotokopi Izin Prinsip Penanaman Modal dan atau SIUP.
6. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL).
7. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan.
8. Fotokopi Ijazah/Sertifikat refraksionis optisien.
9. Daftar kelengkapan optikal yang akan dipakai.
10. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IROPIN).
11. Surat perjanjian pemilik sarana dengan refraksionis optisien.
12. Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya.
 Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data
informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia untuk dibatalkan dan dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang - perundangan

Gresik,
Pemohon
Materai
6000
_____________________________