Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Perihal : Permohonan Persetujuan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Pemenuhan Komitmen Izin Kabupaten Mojokerto
Usaha (Tanda Daftar Usaha di
Pariwisata) SPA MOJOKERTO

Sesuai dengan Peraturan pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan

Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik dan Peraturan Menteri Pariwisata
Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha
Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Pariwisata, bersama ini kami sampaikan
kelengkapan persyaratan Izin Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP) sebagai
pemenuhan komitmen dengan data-data sebagai berikut :

Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telepon/ HP :
Pekerjaan :
Alamat Email :

Bertindak untuk dan atas nama (apabila berbentuk badan usaha)

Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Nomor Telepon/ HP :
Nomor Faximile :
Alamat Email :

Bidang Usaha :
Jenis Usaha :
Nama Usaha :
Luas Tempat Usaha :
Kapasitas Usaha :
Alamat Usaha :

Bidang/Jenis Usaha lain yang diselenggarakan pada alamat usaha yang sama :
Luas Kapasita
No Bidang/ Jenis Usaha Nama Usaha Usaha s
(m²) Usaha
Sebagai dasar persetujuan/ notifikasi, maka bersama ini kami lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:
1. Mengisi Formulir permohonan persetujuan pemenuhan komitmen
bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan kegiatan Usaha Pariwisata
sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Lampiran Tanda Daftar
Usaha Pariwisata;
3. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen;
4. Nomor Induk Berusaha (NIB);
5. Izin Usaha SPA dari OSS;
6. Izin Lokasi dari OSS;
7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk;
8. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan/atau perubahannya apabila
pemohon badan usaha;
9. Fotocopy keputusan pengesahan akte pendirian perusahaan dan/atau
perubahannya apabila pemohon berbentuk badan hukum;
10. Fotocopy sertifikat/bukti penguasaan tanah dan/atau bangunan tempat
usaha;
11. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak;
12. Surat pernyataan mengetahui Kepala Desa/Lurah setempat;
13. Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) usahanya sesuai dengan
peruntukannya;
14. Luasan lahan diatas 2.000 m2 melampirkan fotocopy siteplan;
15. Foto copy SPP PBB Tahun Terakhir;
16. Fotocopy dokumen lingkungan sesuai dengan jenis usaha pariwisata;
17. Fotocopy surat terdaftar bagi terapis yang dikeluarkan oleh lembaga yang
berwenang;
18. Fotocopy surat persetujuan tertulis sebagai konsultan pengobat tradisional
asing yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan yang menggunakan
tenaga kerja asing;
19. Surat Rekomendasi dari Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Mojokerto dikirim melalui email;
20. Seluruh berkas permohonan pemenuhan komitmen disertai softcopy format
PDF yang dikirim melalui email ijudpmptspkabmr@gmail.com.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila

dikemudian hari terdapat ketidaksesuaian, maka kami bersedia menerima sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Mojokerto,....................................
Pemohon,

Materai 6000

*) jika berbadan usaha ( )

Tanda Tangan, Nama Jelas dan
 stempel perusahaan *)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
USAHA PARIWISATA SESUAI DENGAN KETENTUAN MENGENAI
PENYELENGGARAAN USAHA PARIWISATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telepon / HP :

Bertindak untuk dan atas nama (apabila berbentuk badan usaha)

Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Nomor Telepon :
Nomor Faximile :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup mematuhi dan
melaksanakan usaha pariwisata :
No Bidang/Jenis Usaha Nama Usaha

 Alamat Usaha :
 Kelurahan :
 Kecamatan :

sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Tanda Daftar Usaha Pariwisata yang telah
ditetapkan.

Apabila dikemudian hari ditemui bahwa kami tidak mematuhi atau tidak melaksanakan
usaha pariwisata sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam Tanda Daftar Usaha
Pariwisata yang telah ditetapkan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
Teguran/peringatan tertulis; Pembekuan sementara; Pembatalan; Penyegelan/penutupan
tempat usaha dan dimasukkan dalam daftar hitam (blacklist).

Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan Kegiatan Usaha Pariwisata sesuai

dengan ketentuan yang tercantum dalam Tanda Daftar Usaha Pariwisata ini saya buat
dengan sesungguhnya.
Mojokerto,
Pemohon

Materai 6000

( )
Tanda Tangan, Nama Jelas dan
stempel perusahaan *)
*) jika berbadan usaha
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telepon / HP :

Bertindak untuk dan atas nama (apabila berbentuk badan usaha)

Nama Perusahaan :
Jabatan :
Alamat Perusahaan :
Nomor Telepon :
Nomor Faximile :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan pendaftaran /

pemutakhiran usaha pariwisata :
No Bidang/Jenis Usaha Nama Usaha

 Alamat Usaha :
 Kelurahan :
 Kecamatan :
adalah benar dan sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen‐dokumen yang telah kami

berikan tidak sah, tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
pembatalan tanda daftar usaha pariwisata dan sanksi sesuai dengan ketentuan
perundangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen ini saya

buat dengan sesungguhnya.

Mojokerto,
Pemohon

Materai 6000

( )
Tanda Tangan, Nama Jelas dan
stempel perusahaan *)
*) jika berbadan usaha