Jakarta,.

Data Mlkro dan Menengah

Pemohon Nama Kcpada
Pemohon Checklist
Hal : Permohonan dan Surat Pernyataan
Yth,Kepala Unit Pelaksana
Alamat
IUMK
Pemohon Persyaratan Izin UsahaPolayanan
No.Telp/ Mikro Kecil (IUMK) Terpadu Sa.tu Pintu
HP Kelurahan.. d
(Nama pemlllk/penanggung
Alamat Jakarta
'Dengan
Email hormat, lawab/kuasa)
(Alemet pemlllk/penanggung
No
Yang bertanda tangan di bawah ini : lawab/kuasa)
Kelengkapan Berkas:
Catatan Nama
:
-
Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang
NIK lebih dari satu kali atau mengalam iembatan, dalam
1............
·Nomor Telepon/HP Pemilik Usaha :.........

selaku Pemilik/Penanggung Jawab Usaha Mikro dan Kecil, dengan ini bermaksud
mengajukan
permohonan Izin Usaha Mikro dan Kecil yang beralamat dan memiliki identitas usaha
sebagai berikut:
Nama Usaha

Bidang Usaha : Usaha Industri/Usaha

Perdagangan /Usaha Jasa *) Kegiatan
Usaha :Produksi/Pcrdagangan dan Jasa*) Lokasi
Usaha :Menetap/Berpindah-pindah*) Jumlah.Modal
Usaha :. Alamat Usaha :
Bérdasarkan permohonan·perizinan daring yang saya ajukan dan data/informasi/
keterangan yang telah saya isi, lampirkan serta jelaskan dalam formulir permohonan
aplikasi daring (untuk selanjutnya disebut sebagai data), maka dengan ini saya menyatakan
sebagai berikut :
1. Bahwa'saya memberikan data dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan tidak
dalam kondisi dipaksa;
2. Bahwa saya adalah orang yang berhak dan berwenang dalam memberikan data;
3. Bahwa data tidak melanggar peraturari perundang-undangan yang berlaku;
4. Bahwa data telah diisi dengan cara dan prosedur yang benar dan tidak terjadi kesslahan
apapun termasuk tetapi tidak terbatas atas kesalahan penulisan, dalam bentuk dan cara
apapun;
5. Bahwa saya menyadari. bahwa apapun yang dikeluarkan oleh instansi yang dimohon
berdasarkan permohonan dengan data ini (termasuk tetapi tidak terbatas kepada informasi,
keterangan, penjelasan, surat, surat keterangan, surat keputusan, surat persetujuan), tidak
memberikan hak, kewenangan, rekomendasi, persetujuan apapun, kecuali apa yang benar-
benar disebutkan dalam surat keterangan, surat keputusan, surat persetujuan dan/atau
dalam bentuk apapun yang diberikan oleh instansi dari dapat dibuktikan dengan cara-cara
yang diakui oleh aturan perundang-undangan yang berlaku sebagai hasil/akibat dari
permohonan berdasarkan data; .
6. Bahwa ,saya tidak dapat mencabut, menambah, mengurangi, mengubah, dan/atau
memodifikasi apapun dan dalam bentuk apapun data, kecuali dengan persetujuan kepala
instahsi kepada siapa permohonan berdasarkan data ini ditujukan;.
 8Bahwa jika saya belum mempunyad dan belum melampirlan NIB, εaya berkomitmen
untuk mengurus pembuatan NIB dalam waktu paling lambat 3 (tiga) bulan sejak
pernyataarı ini dibuat serta siap dan sanggup menerima surat peringatan serta bersedia
mendapatkan sanksi sesuai dengan peraturan perundang- undangan apabila dalam
waktu yang tersebut di atas terbukti belum memiliki NIB;
9. Bahwa usaha saya adalah usaha berskala mikro atau kecil dan bukan merupakan

Cabang Unit Usaha atau Cabang Perusahaan atau afiliasi yang berskala menengah atau

besar; .

10, Bahwa usaha saya adalah usaha berskala inikro atau kecil tidak dimiliki satu a.tau

beberapa. bagian saham yang modalnya dimiliki peiaku usaha berskala menengah atau

besar;
11.Bahwa usaha saya adalah usaha berskaia mikro atau kecil yang tidak menghasilkan
limbah bahan berbahaya dan beracun;
12. Bahwa saya telah menerima penjelasan mengenai Izin Usaha Mikro dan Kecil serta
tidak memberi apapun kepada petugas dan proses dilakukan secara transparan sesuai
peraturan dan perudang-uridangan yang berlaku;
13,Bahwa apabila lokasi usaha saya berada di zona hunian saya mtk b
saya adalah merupakan Kegiatan Aksesoris penunjang kegiatan utama rumah
adalah paling luas 30m2 atau 20% dari luas kavling;
14.Bahwa apabila pengajuan IUMK melalui sistem Jakevo dikuasakan kepada pihak
lain, kebenaran dan keabsahan dokumen sepenuhnya tetap menjadi tanggung jawab
saya sebagai pihak pemilik usaha;
15. Bahwa data yang terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Usaha Mikro
dan Kecil ini adalah Benar dan Sah. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen
yang telah saya berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku;
16. Bahwa saya siap dan sanggup menaati segala peraturan perundang-undangan
yang berlaku di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Apabila saya melanggar
salah saru hukum dan peraturan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi
sesuai dengan hukum yang berlaku;
17. Bahwa saya bersedia untuk memindahkan:iókási usaha apabila sudah mengalami
perluasan usaha lebih dari luase.n yang ditetapke.n sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan; . 18.Dalam hal dan kondisi apapun ternyata dari angka (1] sampai
dengan (17) pernyataan tersebut dapat dibuktikan sebaliknya oleh siapapun, maka saya
bersedia beitanggungjawab dan bersedia menerima sanksi hukuman apapun yang
dibebankan kepada saya berdasarkan hukum./keputusan peradilan/peraturan yang
beriaku dan bersedia menanggung dan melepaskan beban/tanggungjawab yarıg
dibebankan kepada setiap aparatur negara dan/atau staf/pekerja dimana instansi kepada
siapa permohonan ini saya tujukan, sebagai akibat tidak terbuktinya angka [1) sampai
dengan (17] dari pernyataan saya tersebut di atas berdasarkan hukum/keputusan
peradilan/peraturan perundang-undangan yang terjadi sebagai akibatnya; . 19.Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Pravinsi DKI Jakarta tidak
bertanggung jawab atas piliak-pihak yang dirugikan sebagai akibat tidak terbuktinya angka
[1] sampai dengan (17] dari pernyataan saya tersebut di atas
Sehubungan
*) coret yang dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist
tidak perlu
persyaratan Izin Usaha Mikro dan Kecil seperti yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
 FORMULIR IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL(IUMK)

A. DATA PEMOHON
Nama
Usaha
Jenis
Alamat Usaha :
Nomor Telepon/HP :..
Luas Ruang Usaha *:

B.MODAL USAHA
1. MESIN/PERALATAN PRODUKSI DAN ALAT PACKAGING **)
2. BAHAN BAKU PRODUKSI DAN KEMASAN (Produksi)/PRODUK JADI UNTUK DIJUAL
(Perdagangan)*)
3.LAIN-LAIN
TOTAL MODAL USAHA(1+2+3)*)=Rp..

C.JUMLAH TENAGA KERJA

 D. KAPASITAS PRODUKSI**)

E. Perkiraan jumlah omzet sebulan - Rp.. Perkiraan jumlah omzet setahun = Rp..

Demikian keterangen ini kami buat dengan sebenarnya sebagai pertimbangan dalam
pengajuan Izir Usaha Mikro dan Kecil.

J
akarta,.

T
anda tangan pemahon

d
an/atau cap stempel

*) Jika bidang usaha perdagangan hanya mengisi modal usaha untuk kolom nomor 2 dån nomor 3. **)

Hanya diisi oleh PUMK bidang usaha produksi.

 SURAT PERNYATAAN
TENTANG NIB
(NOMOR INDUK
BERUSAHA)

Saya yang bertanda tangan dibawah Ini:

Nama

NIK

Nama Usaha

Bidang Usaha :Usaha Industri/Usaha Perdagangan/Usaha Jasa

Kegiatan Usaha :Industri/Perdagangan/Jasa

Jenis Usaha -
Alamat Usaha

Menyatakan sebaga berikut:

1. Sampai saat ini belum memlliki NIB serta berkomitmen untuk mengurus pembuatan

NIB dalam waktu paling lambat 3 (tiga) bulan sejak surat pernyataan ini dibuat.
2. Siap dan sanggup menerima Surat Peringatan serta bersedi mendapatkan sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan apabila dalamwaktu yang tersebut diatas
terbukti belum memiliki NIB·

Demiklan Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

J
akarta,..

Y
ang menyatakan,
 Lamplran |:Surat Edaran
Kepala DPMPTSP Provilnsl DKI Jakarta
·Nom
or :29/SE/z018
·Tan
ggal:5 Oktober 2018

SURAT PERNYATAAN TENTANG NPWP

(NOMOR POKOK WAJIB P.AJAK)

Nama

NK

Jäbatan -Pemillk/Penanggung Jawab UMK..

Bidang Usaha :.Usaha Industri/Usaha Perdagangan dan Jasa/Usaha Jasa
Kegiatan Usaha : Produksl/Perdagangán.dan Jasa

Jenis Usaha -
Alamat Usaha

menyatakan sebagai berikut:

1.sampai saat ini belum memiliki NPWP serta berkomitmen untuk mengurus pembuatan
NPWP dalam waktu pallng lambat 3 (tiga) bulan sejak Surat Pernyataan ini dibuat.
2.slap dan sanggup menerima Surat Peringatan serta bersedia mendapatkan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang - undangan apabila dalam waktu yang. tersebut diatas terbukti
belum memiliki NPWP.

Demikian Surat Pernyataan ini dlbuat dengan sebenar-benarnya.

J
akarta,......... ...
Y
ang menyatakan,

T
anda tangan pemohon di atas

m
eterai Rp. 6000,-
 SURAT
PERJANJIAN SEWA/KONTRAK

Yang bertanda tangan di bawah inl :

Nama
Jenis Kelamin :Lakl-laki/Perempuan
No.KTP/NIK
Alamat
Lengkap

Sebagai PEMILIK,selanjutnya disebut PIHAK 1

Nama

Jenis Kelamin :Laki-laki/Perempuan

No.KTP/NIK
Alamat
Lengkap :__________________________________________

Sebagai PENYEWA,selanjutnya disebut PIHAK 2

Pihak 1 menyewakan Rumah/Ruko/Kantor kepada PIHAK 2 yang beralamat di: Adapun

luas bangunan yang di sewakan.................㎡

·Jangka waktu sewa/kontrak selama............Tahun dari tanggal......... s/d....

Biaya sewa sebesar Rp... (Terbilang:...

Demikianlah perjanjian sewa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak lain.

Jakar
ta,.
PIHAK 2
PIHAK 1

Nama dan Tanda Tangan

Nama dan Tanda Tangan
 SURAT PERNYATAAN DARI PEMILIK
TANAH/BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a.Nama

b.NIK ..ii..
c. Tempat/Tanggal Lahir :...
e.Alamat
.
.
f. No.Telp/HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak Keberatan tanah dan/atau bangunan tersebut
dipergunakan oleh

a. Nama Usaha b.Alamat

c. Bidang Usaha :Usaha Industri/Usaha Perdagangan/Usaha Jasa *)

d. Jenis Usaha

e.No.Telp/HP

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

J
akarta,.
Y
ang menyatakan,

M
aterai 6000

N
 PERJANJIAN PINJAM
PAKAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:.

Nama

Jenis Kelamin :Laki-laki/Perempuan

No.KTP/NIK : Alamat

Sebagai PEMILIK selanjutnya disebut PIHAK 1

Nama

Jenis Kelamin :Laki-laki/Perempuan

No.KTP/NIK :
Alamat

Sebagai PEMAKAI selanjutnya disebut.PIHAK 2

Pihak 1 meminjamkan Rumah/Ruko/Kantor kepada Pihak 2 yg

beralamat di: Adapun Luas bangunan yg dipinjamkan

Jangka waktu pinjam pakai selama......... .... Tahun dari Tanggal..

s/d Tanggal..

Demikian perjanjian pinjam pakai ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa

Jakarta 20.

PIHAK 2
PIHAK 1 PEMILIK
PEMAKAI

Materai
Rp
6.000,-
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENAATI
SEGALA
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama NIK
Jabatan Pemilik/Penanggung Jawab UMK..
Bidang Usaha Usaha Industri/Usahia
Perdagangan /Usaha Jasa Kegiatan Usaha
Produksi/Perdagangan/Jasa Jenis Usaha Alamat
Usaha
menyatakan sebagai berikut :

1. siap dan sanggup menaati segala peraturan péründang-undangan yang berlaku di wilayah
Negara Kesatuan Republik Indonesia. Apabila kami melangger salah satu hukum dan peraturan
tersebut, maka kami bersedia mendapatkan sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

2. bersedia untuk memindahkan lokasi usaha apabila sudah mergalami perluasan usaha lebih dari
luasan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

J
akarta,..

Y
ang menyatakan,

m
ateral Rp6000,00
No

REPUBLIK INDONESIA
Nama Lengkap NIK Jenis
Kelamin
KARTU KELUARGA
Tempat Lahir Tanggal
Lahir
Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Golongan
Darah

No.3172031612150030
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (■ (8) (6)

1 SUHENDI 3172031512860008 LAKI-LAKI JAKARTA 15-12-1986 ISLAM SLTA/SEOERAJAT KARYAWAN SWASTA AB

2 NENG KOKOM KOMARIAH

Nama Kepala Keluarga :SUHENDI
3172035010890001 PEREMPUAN SUBANG 10-10-1989 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TDAK TAHU

JL.LAGOA TRS GG.IV C1/9 D

3 AISY NENG HUMAIRA MARISSA
Alamat 3172035712150001 PEREMPUAN JAKARTA 24-12-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH
Kabupaten/Kota
esa/Kelurahan JAKARTA
:LAGOA
BELUMTIDAK BEKERJA
UTARA
TIDAK TAHU

4 ALTAN RAHANDIKA PUTERA SUHENDI 3172031401180012 LAKI-LAKI JAKARTA 14-01-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUMTIDAK BEKERJA TOAK TAHU
RT/RW 014/004 Provinsi DKI JAKARTA
5 -
Kode Pos 14270 - - - - - - -

0 - - - - - - - -

7 - - - - - - - -

8 - - - - - - 1 - -

6 - - - - - - - - -

10 - - - - - - -

No. Status Tanggal Status Kewarganegara Dokumen Nama Orang Tua

an
Perkawinan Perkawinan Hubungan Imigrasi
Dalam
Keluarga
No.Paspor No.KITAP Ayah nql
- (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN 30-03-2014 KEPALA WNI SUDIN RASTI
TERCATAT KELUARGA
2 KAWIN 30-03-2014 ISTERI WNI - - AGUS HIDAYAT OTIKAH
TERCATAT
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUHENDI NENG KOKOM KOMARIAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUHENDI NENG KOKOM KOMARIAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
6 - - - - - - -
10 - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 13-01-2021 KEPALA KELUARGA N.KA.SUDIN DUKCAPIL JAKARTA UTARA

PLT KA.SEKTOR

HAKIM NURDYAH DHARMA

NIP.197610052010011013

Tanda Tangan/Cap Jempol

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik
(BSrE),BSSN