SYARAT PEMBUKAAN GIRO

NAMA DEBITUR :
ALAMAT KANTOR :
TELEPON :
JENIS USAHA :
NOMOR REKENING :
KONTAK PERSON :
NAMA RM : Rizka Gusmarini

NO. DOKUMEN PEMERIKSA I PEMERIKSA II PEMERIKSA III

1 KTP (Direktur & Komisaris )
2 NPWP
3 Akte pendirian (Disahkan Notaris )
4 Pengumuman berita negra/ SK MenKeh
5 Akte Perubahan
6 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
7 Surat Ijin usaha Perdagangan (SIUP)
8 Surat Ijin Tanda usaha (SITU)
9 Surat keterangan Domisili Perusahaan
10 DHN
11 LKCN dan Foto
Surat Penunjukkan direksi kpd yg berhak
12
menandatangani surat berharga
13 Surat Kuasa untuk pengambila Cek/BG
14 Surat Pernyataan Akte Terakhir
15 Surat Permohonan Pembukaan Rekening

Untuk Giro Perorangan Persyaratannya Sebagai Berikut:

1.FC KTP suami istri @ 3 lbr
2.Permohonan Pembukaan Rekening Giro dari Nasabah
3.Permohonan Cek dan BG
4.Contoh Tanda Tangan Beserta Ketentuannya
5.NPWP
6.SIUP (Surat Izin Pendirian Usaha)
7.TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
8.Keterangan Domisili
9.Surat Kuasa Berhubungan dengan Bank
10.FC KK dan Surat Nikah

PEMERIKSA I PEMERIKSA II PEMERIKSA III

_____________ ______________ _______________

 No. Rekening xx – xx – xx -xxxxx

SG – 01
PERMOHONAN
PEMBUKAAN REKENING GIROBRI

Kepada PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero)

BRI KCP Thamrin City

Yang bertanda-tangan di bawah ini mengajukan permohonan untuk membuka rekening giro,

Atas nama :
Alamat :
Nomor telepon :

Khusus untuk atas nama perorangan :

Jenis Kelamin :
Tempat/tgl. Lahir :
Nama gadis ibu
Kandung :

Lapangan usaha / Jenis perusahaan :

 Tanda Pengenal Pemohon : (KTP/SIM/KIM/Passport) No................................................................
 Akte Notaris AD/ART dan perubahannya …......................................................................................
 Salinan Tanda Daftar No .................................................................. Tanggal ..................................
 S.I.U.P No ........................................................................................Tanggal ...................................
 Pengumuman dalam Berita Negara No.............................................................................................
 Contoh Tanda Tangan .......................................................................................................................
 NPWP No...........................................................................................................................................
 Surat Perjanjian yang telah ditanda-tangani.
 Surat Kuasa untuk menanda-tangani diberikan kepada :

1. Nama : 3. Nama :
Alamat : Alamat :

Jabatan : Jabatan :

2. Nama : 4. Nama :
Alamat : Alamat :

Jabatan : Jabatan :

Jakarta,
Menyetujui Yang Memohon
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk

(Hery Santoso)
Pincapem
 PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk SG-03-c
KANTOR CABANG BRI KCP THAMRIN CITY

Nomor Rekening :

Pemilik Rekening :

LEMBAR TAMBAHAN
PERJANJIAN PENGGUNAAN SARANA/PERINTAH PENARIKAN REKENING GIRO
SELAIN MENGGUNAKAN CEK/GIRO

Kepada :
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk
Selanjutnya disebut B a n k

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan *) : ………………………………………………………………… (ditulis lengkap)

Akta Pendirian No *) : .......................................................................................(copy Terlampir)
yang diwakili oleh :
*) Khusus diisi untuk nasabah lembaga/Badan Usaha

1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat Kantor :.......................................................................................Telp............................
Alamat Rumah :
2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat Kantor :...................................................................................Telp................................
Alamat Rumah :

Selanjutnya disebut s a y a / k a m i (coret salah satu)

Dalam hal ini merupakan pemilik rekening no rekening ……………………………... sebagaimana

yang telah diperjanjikan dalam perjanjian pembukaan rekening giro tertanggal …. Bulan…………
tahun 20.. dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami sepakat bahwa penarikan atas rekening giro kami tersebut diatas dapat dibayar oleh
Bank menggunakan Surat Perintah Pembayaran lainnya sesuai format yang telah disepakati
dengan Bank telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh ……………………….. dan/atau
……………………
2. Kami bersama-sama tanggung renteng bersedia menanggung segala akibat dan konsekuensi
hokum yang timbul sebagai akibat penarikan kosong yang dilakukan atas rekening giro kami
baik yang dilakukan oleh salah satu surat atau seluruh dari kami.
3. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian
Pembukaan Rekening Giro kami.

.........................,........................................20..... .........................,.............................20.....
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk PEMILIK REKENING

Meterai Rp.10.000,-

(Hery Santoso)
 Pincapem

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk SG-03-a

KANTOR CABANG BRI KCP THAMRIN CITY

Nomor CIF :

Nomor Rekening :

SURAT PERJANJIAN PEMBUKAAN REKENING GIRO

Kepada :
PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk
Selanjutnya disebut B a n k

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan *) : ……………………………………………………………………. (ditulis lengkap)

Akta Pendirian No *) : ……………………………………………(copy Terlampir) yang diwakili oleh :

*) Khusus diisi untuk nasabah lembaga/Badan Usaha

1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat Kantor :.......................................................................................Telp............................
Alamat Rumah :
2. Nama :
Pekerjaan :
Alamat Kantor :...................................................................................Telp................................
Alamat Rumah :

Selanjutnya disebut s a y a / k a m i (coret salah satu)

Dengan ini berjanji untuk dan atas nama diri sendiri/untuk dan atas nama perusahaan tersebut
diatas dalam hal ini berbuat untuk diri sendiri/untuk dan atas nama badan hukum (coret salah satu)
tersebut diatas sebagai pemilik rekening di Bank untuk mematuhi hal-hal sebagai berikut :

4. Saya/kami akan melakukan penarikan rekening Giro saya/kami hanya menggunakan blanko
Cek/Bilyet Giro yang saya/kami terima dari Bank atau surat perintah
penarikan/pemindahbukuan lainnya yang telah saya/kami sepakati dengan Bank dan
dituangkan dalam perjanjian tersendiri yang merupakan satu kesatuan dengan surat perjanjian
ini.

5. Saya/kami bersedia dan akan mematuhi ketentuan yang mengatur mengenai Cek/Bilyet Giro
BRI, antara lain mengenai penandatanganan Cek dan/atau Bilyet Giro, pelunasan bea meterai,
serta penarikan Cek dan/atau Bilyet Giro.

6. Saya/kami berkewajiban menyediakan dana yang cukup pada rekening saya/kami termasuk
pada rekening khusus saya/kami pada Bank paling kurang sebesar nilai nominal Cek/Bilyet
Giro saya/kami yang masih beredar.

7. Saya/kami menyatakan bersedia tidak akan melakukan penarikan Cek/Bilyet Giro kosong
dengan alasan apapun.

8. Apabila saya/kami dalam kedudukan tersebut diatas menarik Cek/Bilyet Giro yang melebihi
dana yang tersedia (saldo tidak cukup) pada rekening saya/kami, Bank tidak akan
 membayarnya. Yang dimaksud dengan dana disini, selain saldo kredit saya/kami termasuk
pula fasilitas kelonggaran tarik kredit/pinjaman yang tersedia untuk saya/kami bila ada.
9. Apabila saya/kami dalam kedudukan sebagai tersebut diatas menarik Cek yang kemudian
ternyata diajukan kepada Bank sebelum tanggal yang disebutkan diatas Cek sebagai tanggal
penarikan, sedangkan dana yang tersedia pada hari yang diajukan Cek tersebut tidak
mencukupi atau pada saat itu rekening saya/kami telah ditutup, maka dalam hal ini dianggap
sebagai penarikan Cek kosong.
Demikian pula apabila dalam Bilyet Giro dicantumkan dengan tegas suatu tanggal
pelaksanaan pemindahbukuan, sedangkan dana yang tersedia pada saat tanggal pelaksanaan
pemindahbukuan ini tidak mencukupi atau pada saat itu rekening saya/kami telah ditutup,
maka dalam hal ini dianggap sebagai penarikan Bilyet Giro kosong.

10. Apabila terjadi penarikan Cek/Bilyet Giro kosong sebagaimana dimaksud diatas, maka Bank
akan mengembalikan Cek/Bilyet Giro tersebut kepada pemegangnya dengan disertai Surat
Keterangan Penolakan untuk diselesaikan dengan saya/kami.

11. Saya/kami wajib segera menyampaikan laporan tertulis kepada Bank apabila saya/kami telah
menyelesaikan kewajiban atas Cek/Bilyet Giro yang kami keluarkan ditolak oleh Bank karena
saldo pada rekening/rekening khusus saya/kami tidak cukup dan atas kewajiban tersebut kami
telah menyelesaikannya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal penolakan
dengan melampirkan bukti-bukti penyelesaian kewajiban saya/kami.

12. Apabila saya/kami melakukan penarikan Cek/Bilyet Giro kosong sebanyak 3 (tiga) kali/lembar
atau lebih dalam jangka waktu 6 (enam) bulan atau menarik Cek/Bilyet Giro kosong 1 (satu)
kali/lembar dengan nominal Rp.500.000.000,- atau lebih, baik yang dilakukan melalui kliring
maupun yang dilakukan langsung melalui Bank, maka tanpa pemberitahuan terlebih dahulu
saya/kami bersedia untuk dicatat di dalam Daftar Hitam Individual Bank (DHIB) dan oleh
karenanya Bank akan membekukan hak penggunaan Cek/Bilyet Giro saya/kami.

13. Apabila saya/kami melakukan apa yang tercantum dalam huruf ”g” tersebut diatas, saya/kami
bersedia untuk dilaporkan kepada Bank Indonesia sehingga nama saya/kami akan
dicantumkan oleh Bank Indonesia kedalam Daftar Hitam Nasional (DHN) penarik Cek/Bilyet
Giro kosong yang diedarkan/diumumkan kepada semua Bank Umum di Indonesia dan
bersedia pula untuk diteruskan kepada Kejaksaan Agung dan Kepolisian Republik Indonesia
serta kepada setiap orang/badan yang memerlukan.

14. Saya/kami tidak berkeberatan Bank menolak Cek/Bilyet Giro yang diunjukkan kepada Bank
apabila menggunakan alasan penolakan sesuai ketentuan penolakan Cek/Bilyet Giro yang
berlaku dan saya/kami membebaskan Bank dari segala tuntutan hukum atas setiap
konsekuensi hukum yang timbul akibat penolakan Cek/Bilyet Giro tersebut.

15. Apabila nama saya/kami dicantumkan dalam Daftar Hitam Nasional penarik Cek/Bilyet Giro
kosong yang diterbitkan Bank Indonesia sebagai akibat saya/kami dilaporkan sebagai Daftar
Hitam Individual Bank oleh Bank lain karena saya/kami melakukan penarikan Cek/Bilyet Giro
kosong di Bank lain tersebut, maka saya/kami bersedia apabila oleh karenanya Bank akan
membekukan pula hak penggunaan Cek/Bilyet Giro saya/kami.

16. Saya/kami akan menyerahkan kembali buku-buku Cek/Bilyet Giro yang yang masih dipegang
oleh saya/kami kepada Bank apabila nama saya/kami terdapat pada DHIB, DHN dan apabila
saya akan mengajukan penutupan rekening atas permintaan dan inisiatif saya/kami sendiri.

17. Apabila setelah nama saya/kami dicantumkan dalam Daftar Hitam Nasional penarik Cek/Bilyet
Giro kosong yang diterbitkan Bank Indonesia dan ternyata setelah itu terdapat sekurang-
kurangnya 1 (satu) kali/lembar Cek/Bilyet Giro saya/kami yang ditolak karena alasan saldo
tidak cukup atau rekening ditutup dalam nilai berapapun maka Bank dapat menutup rekening
saya tanpa pemberitahuan terlebih dahulu.
18. Apabila bank menutup rekening saya tercantum dalam huruf ”m” tersebut diatas, maka sisa
saldo saya/kami apabila masih ada akan segera saya/kami ambil dan apabila ternyata
saya/kami masih memilki kewajiban berupa Cek/Bilyet Giro yang masih beredar maka
saya/kami bersedia sisa saldo saya/kami dipindahbukukan ke rekening khusus atas nama
saya/kami dan segera mencukupinya sejumlah nilai Cek/Bilyet Giro saya/kami yang masih
beredar. Saya/kami selanjutnya bersedia apabila pembayaran atas Cek/Bilyet Giro saya/kami
dimaksud dibayarkan melalui rekening khusus dan apabila ditolak karena saldo tidak cukup
akan dicatat dan dilaporkan oleh Bank kepada Bank Indonesia sebagai penarikan Cek/Bilyet
Giro kosong.

19. Apabila saya/kami ternyata dijatuhi hukuman pidana oleh Pengadilan karena penarikan
Cek/Bilyet Giro kosong atas Bank manapun juga, maka sejak saat itu dan untuk selanjutnya
saya/kami rekening saya pada Bank ditutup secara sepihak oleh Bank.

20. Apabila oleh pihak ketiga karena apapun dilakukan penyalahgunaan formulir-formulir
Cek/Bilyet Giro yang saya/kami terima dari Bank, sehingga Bank dirugikan dalam bentuk
apapun, maka kerugian materiil yang karenanya diderita Bank merupakan tanggung jawab
saya/kami dan saya/kami akan membayar seketika dan sekaligus semata-mata berdasarkan
surat pemberitahuan Bank dengan tidak melalui proses peradilan berupa apapun, sedang jika
nama baik Bank karenanya terancam, maka saya/kami akan bertanggung jawab dan bersedia
membayar segala biaya untuk merehabilitasi nama baik Bank itu.

21. Saya/kami berjanji tidak akan menarik Cek/Bilyet Giro yang dananya berasal dari setoran
berupa warkat-warkat yang harus dikliringkan terlebih dahulu, sebelum kliring yang
bersangkutan selesai dan warkat-warkat tersebut tidak ditolak dalam kliring hal mana baru
diketahui kemudian/keesokan hari setelah kliring selesai, satu dengan perkataan lain
saya/kami berjanji tidak akan melakukan cross clearing, maka perbuatan saya/kami tersebut
dianggap dan diperlukan sebagai penarikan Cek/Bilyet Giro kosong.

22. Permohonan blanko buku Cek/Bilyet Giro, saya/kami ajukan secara tertulis kepada Bank. Bank
berhak sepenuhnya untuk menolak atau mengabulkan permohonan saya/kami. Apabila
permohonan buku Cek/Bilyet Giro disetujui Bank, maka pengembalian lembar pertama (tanda
terima) blanko Cek/Bilyet Giro akan saya/kami lakukan pada saat penerimaan blanko
Cek/Bilyet Giro dan saya/kami wajib membubuhkan meterai disetiap lembaran buku Cek/Bilyet
Giro sesuai ketentuan pemerintah dan atas bea meterai dimaksud Bank berhak membebankan
ke rekening saya/kami atau saya/kami membayar tunai.

23. Setiap perubahan identitas diri saya/kami sebagai pemilik rekening tidak hanya perubahan
nama, alamat, tanda tangan, namun juga perubahan Akte Notaris AD/ART, NPWP, dan
perubahan penting lainnya wajib saya/kami beritahukan secara tertulis kepada Unit Kerja Bank
yang mengelola rekening dan meminta penggantian Kartu Contoh Tanda Tangan (KCTT).
Perubahan KCTT tersebut berlaku efektif 7 (tujuh) hari sejak diterima oleh Unit Kerja Bank
Pengelola Rekening.

24. Apabila suatu ketika rekening saya/kami tidak mutasi selama tenggang waktu 12 bulan
berturut-turut dan sisa saldo hanya sebesar < Rp. 50.000,.-, maka saya/kami setuju menjadi
hak Bank sebagai biaya administrasi pengganti penutupan rekening.

25. Apabila dalam satu bulan takwim, saldo akhir saya/kami pernah < Rp. 500.000,- maka
saya/kami dikenakan biaya administrasi sebesar Rp. 25.000,- perbulan dan apabila saldo akhir
hari > Rp. 500.000,- maka dikenakan biaya administrasi Rp. 15.000,- yang langsung diambil
dari rekening saya/kami. Besarnya biaya administrasi tersebut belum termasuk bea meterai
dan bersifat reviewable sesuai tarif yang berlaku di Bank.

26. Saya/kami bersedia dikenakan Biaya Surcharge minimal 0,5 per mil, apabila saya/kami
bersedia melakukan penarikan/penyetoran tunai di Unit kerja BRI lain dengan jumlah diatas
Rp. 50.000.000,- tanpa melakukan konfirmasi terlebih dahulu sehingga menyebabkan
 pergeseran kas, dan atau penarikan/penyetoran tunai lainnya yang memenuhi persyaratan
surcharge yang berlaku di Bank.

27. Saya/kami bersedia dipungut biaya administrasi untuk permohonan pembatalan penarikan
Bilyet Giro/pencabutan Cek sebesar Rp. 25.000,- per warkat apabila ditolak karena dana tidak
cukup dan Rp. 15.000,- per warkat apabila ditolak karena alasan lain diluar alasan tersebut
diatas. Biaya dan limit penarikan/penyetoran tersebut bersifat reviewable sesuai tarif yang
berlaku di Bank.

28. Saya/kami bersedia Bank menutup dan/atau memblokir rekening saya/kami secara sepihak
apabila Bank menilai saya/kami menggunakan rekening atau Cek/Bilyet Giro yang saya/kami
terima dari Bank dalam suatu tindakan pidana dan/atau menurut penilaian Bank saya/kami
telah melanggar ketentuan tentang Prinsip Mengenal Nasabah.

29. Apabila karena sesuatu hal kerusakan jaringan komunikasi atau peralatan teknis lain dan atau
hal operasional lainnya, maka pelayanan kepada nasabah untuk sementara waktu tidak dapat
dilaksanakan sampai dengan kondisi normal kembali. Atas penghentian pelayanan tersebut
saya/kami membebaskan Bank dari tuntutan pemilik rekening dan atau pihak-pihak lain.

.........................,........................................20..... .........................,.............................20.....

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (Persero) Tbk PEMILIK REKENING

Meterai Rp.10.000,-

(Hery Santoso)
Pincapem
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nomor Identitas :
Alamat Lengkap :

pemilik/pemegang rekening hak rekening nomor:

Dengan ini memberikan kuasa tanpa hak substitusi kepada masing-masing di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Nomor Identitas :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah :

Nama :
Jabatan :
Nomor Identitas :
Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

Nama :
Jabatan :
Nomor Identitas :
Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

Untuk menandatangani Cek/Bilyet Giro dan dokumen penting lainnya untuk dan atas nama pemberi
kuasa pada Bank.

Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani sampai ada perubahan atau pencabutan kembali yang
harus diterima Bank secara tertulis dari saya/kami(coret salah satu). Segala akibat yang timbul
disebabkan oleh hal tersebut diatas akan menjadi tanggung jawab saya/kami (coret salah satu) dan
membebaskan Bank dari segala macam resiko/akibat yang mingkin timbul atas pemberian kuasa
ini.
Jakarta,

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

1.
2.
SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nomor Identitas :
Alamat Lengkap :

pemilik/pemegang rekening hak rekening nomor:

Dengan ini memberikan kuasa tanpa hak substitusi kepada masing-masing di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Nomor Identitas :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah :

Nama :
Jabatan :
Nomor Identitas :
Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

Nama :
Jabatan :
Nomor Identitas :
Alamat Kantor :

Alamat Rumah :

Untuk keperluan sebagai berikut:

1.Mengambil buku cek/bilyet giro untuk rekening saya/kami
2.Pengambilan cetakan salinan rekening dan nota pembukuan
3.Permintaan informasi saldo rekening
4.Memberikan konfirmasi pengeluaran Cek/Bilyet Giro

Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani sampai ada perubahan atau pencabutan kembali yang
harus diterima Bank secara tertulis dari saya/kami(coret salah satu). Segala akibat yang timbul
disebabkan oleh hal tersebut diatas akan menjadi tanggung jawab saya/kami (coret salah satu) dan
membebaskan Bank dari segala macam resiko/akibat yang mingkin timbul atas pemberian kuasa
ini.
Jakarta,

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

1.

2.
KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT KUASA DEBIT REKENING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Jabatan :
Alamat Rumah :

Alamat Kantor :

Untuk selanjutnya disebut pemberi kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan substitusi yang tidak
dapat dicabut kembali oleh ketentuan undang-undang yang menghentikan kuasa sebagaimana
tersebut dalam pasar 1813 kitab undang-undang Hukum Perdata maupun oleh sebab-sebab apapun
juga kepada :

PT. BANK RAKYAT INDONESIA (persero) Tbk

------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan sebagai berikut :

Mendebet Rekening Simpanan atas nama Pemberi Kuasa di Bank di PT. BANK RAKYAT INDONESA
(persero) Tbk. Untuk Selanjutnya disebut BRI dengan nomor rekening sebagai berikut :

Rekening Giro :
Nama Rekening :
Keterangan : Untuk mendebet biaya permintaan buku Cek/Buku BG

Surat Kuasa ini tidak akan dan tidak dapat ditarik kembali serta hanya akan berakhir setelah
rekening giro dinyatakan berakhir atas ditutup.

Jakarta,

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp. 10.000

( ) ( ……………………)
Pincapem
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERMOHONAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :

PEKERJAAN :

ALAMAT RUMAH :

ALAMAT KANTOR :

NO TELEPON :

Sehubungan dengan pembukaan rekening giro kami a.n…………………………………..…………….

dengan nomor rekening ……………………………………………….. kami mohon untuk diterbitkan
Buku Cek / Bilyet Giro sebanyak ……………………….. buku

Demikian surat permohonan dari kami atas perhatiannya kami mengucapkan terimakasih.

Jakarta,……………………………… 20…

(_____________________________)
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini mewakili ....................................................................

Nama : ........................................................................................................................

Jabatan : ........................................................................................................................

No. Identitas : ........................................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................................

Menyatakan bahwa Akta No.............................. Tahun.......... Adalah Akta terakhir dari

Perusahaan kami ............................................................. dan tidak ada Akta lagi setelahnya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan apabila dikemudian hari terjadi sesuatu hal
maka akan menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Jakarta,……………………………… 20…

(_____________________________)
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT KUASA PEMBERIAN KARTU

No. ….....................................

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Adalah pemilik rekening giro no. atas nama Berdasarkan

Anggaran Dasar Perseroan nomor …........................................./ Surat Keputusan nomor …...............................
bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili …............................................ berkedudukan di
jalan...............................................................................................................................................................................

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya tanpa hak subtitusi kepada :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau Penerima Kuasa

KHUSUS

untuk dan atas nama serta mewakili Pemberi Kuasa selaku pemilik rekening di PT. Bank Rakyat Indonesia
(Persero), TBK (selanjutnya disebut “BRI”), melakukan perbuatan-perbuatan sebagai berikut :
1.Melakukan pengambilan kartu ATM dari rekening giro perusahaan.
2.Memegang dan mengelola kartu ATM tersebut untuk kepentingan perusahaan.
3.Bertanggung jawab terhadap PIN dan penggunaan semua fitur yang tersedia pada kartu, serta penggunaan e-
channel seperti Internet Banking, SMS Banking,ATM,Phone banking,EDC,KIOSK, CDM.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA membebaskan PT.Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk, dari segala kerugian dan akibat
yang timbul kemudian hari berkaitan dengan pemberian kuasa dan/atau karena Penerima Kuasa tidak
memenuhi ketentuan pemberian kuasa atau melebihi kuasanya.
2. Pemberitahuan tentang pengakhiran pencabutan kuasa oleh Pemberi Kuasa harus disampaikan secara tertulis
kepada PT. Bank Rakyat indonesia (Persero) Tbk............(......) hari sebelum tanggal pengakhiran/pencabutan
kuasa yang dikehendaki.
3. PT. Bank Rakyat Indonesia hanya terikat pada pengakhiran/pencabutan kuasa tersebut setelah diterimanya asli
surat pemberitahuan pengakhiran/pencabutan kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan kesadaran sepenuhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, ….........................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

 (…..............................) (….................................)
SURAT PERNYATAAN NASABAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama :
No. KTP :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah mengetahui dan menyetujui bahwa segala sesuatu
yang di akibatkan pemberian kartu giro tersebut baik itu pemakaian kartu, penggantian kartu,
penerbitan dan/atau penggantian PIN, blokir kartu dan semua aktivitas kartu lainnya yang
berdampak finansial maupun non finansial pada no. rekening …........................................... adalah
menjadi tanggung jawab …..................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga.
Jakarta, …...................................
Yang membuat Surat Pernyataan

(…..............................................)
 LEMBAR KUNJUNGAN CALON NASABAH SIMPANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini telah melakukan kunjungan lapangan pada tanggal
…………..bulan……………………. tahun …………… dengan penjelasan :

Tempat Kunjungan : ……………………………………………………………………………

Nama Yang Dikunjungi : ……………………………………………………………………………
Tujuan Kunjungan : Dalam rangka menindaklanjuti (Permohonan Pembukaan Rekening
………………………………. / PemberianFasilitas……………..…………
…………………….…..Lainnya …………………….………..(tuliskan**)

Atas nama nasabah/calon nasabah sebagai berikut :

Nama : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat Kantor : ……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………
No Hp / No Tlp : ……………………………………………………………………………

Ringkasan Hasil Kunjungan ***) :

….…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………...……………

Sehingga dengan demikian atas permohonan nasabah/calon nasabah sebagaimana tersebut diatas
direkomendasikan untuk ……………………………………………………………………………. **)

Mengetahui Pihak Yang di Kunjungi Yang Melakukan Kunjungan

(.……………………) (……………………………) ( )
PINCAPEM RM Dana Ritel