SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : DEWA MADE AGUS MARDIKA
Alamat Rumah : LINK SENGGUAN KAWAN GIANYAR. KEC GIANYAR KAB GIANYAR.
NIP/NRP/No. Pokok Pegawai : 95080651
Pangkat/Jabatan : BRIPDA / BANUM SUBBID TEKINFO
Instansi/Perusahaan : BID TIK POLDA BALI
Alamat : JL.WR SUPRATMAN NO.7
di : DENPASAR.
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban Saya kepada
PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. berupa pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga,
denda tunggakan dan biaya-biaya lainnya atas fasilitas kredit yang Saya terima berdasarkan Perjanjian
Kredit Nomor .....................................................tanggal ......................................................................

Saya bersedia untuk :

1. Menyalurkan tunjangan kinerja yang menjadi hak Saya setiap bulan dari instansi Kepolisian Daerah
Bali (Polda Bali) pada rekening Tabungan Plus (Taplus)/Taplus Pegawai atas nama Saya
nomor.............................................
yang ada pada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Kantor Cabang ...............................
serta tidak memindahkan rekening tunjangan kinerja Saya tersebut kepada Bank lain sampai
dengan kewajiban Saya kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk berdasarkan Perjanjian
Kredit tersebut lunas.
2. Menyalurkan tunjangan-tunjangan dan atau penghasilan-penghasilan dan atau hak-hak yang timbul
lainnya yang menjadi hak Saya, baik yang sudah ada maupun yang akan ada di kemudian hari,
termasuk dan tidak terbatas pada hak yang timbul apabila terjadi pengunduran diri / pemutusan
hubungan kerja (PHK) atas diri Saya, pada rekening Taplus/Taplus Pegawai atas nama Saya
tersebut di atas sampai dengan kewajiban Saya kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
tersebut dinyatakan lunas, apabila dari tunjangan kinerja yang Saya terima setiap bulan belum dapat
memenuhi atau melunasi kewajiban dimaksud.
3. Dilakukan pendebetan dana dari rekening tunjangan kinerja Saya tersebut di atas setiap bulan
sebesar angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan serta segala biaya-biaya
lainnya maupun pendebetan dana untuk pelunasan sebelum jatuh tempo atas fasilitas kredit
berdasarkan Perjanjian Kredit tersebut di atas.
4. Memberitahukan segera kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk apabila terjadi perubahan
atas rekening Taplus/Taplus Pegawai sebagai penyaluran tunjangan kinerja Saya setiap bulan.
5. Memberitahukan segera kepada PT. Bank Negara Indonesia (persero) Tbk apabila terjadi
pengunduran diri / pemutusan hubungan kerja (PHK) atas diri Saya dari instansi tersebut di atas
paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sebelum tanggal pengunduran diri / pemutusan hubungan kerja
(PHK) tersebut.
6. Dalam hal terjadi pengunduran diri / pemutusan hubungan kerja (PHK) sedangkan dari gaji,
tunjangan kinerja, penghasilan maupun hak-hak yang timbul lainnya yang menjadi hak Saya
sebagaimana dimaksud butir 1 dan 2 di atas masih belum memenuhi atau melunasi kewajiban Saya
kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk, Saya akan segera melunasi dari penjualan
aset/harta kekayaan Saya, baik yang bergerak maupun tidak bergerak serta baik yang sudah ada
maupun yang akan ada dikemudian hari.

Surat Pernyataan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kredit
nomor .................................................... tanggal ............................................ dan berlaku sampai dengan
kewajiban Saya kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk berdasarkan Perjanjian Kredit tersebut
dinyatakan lunas.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan itikad baik dan tanpa tekanan/paksaan dari pihak
manapun.

Denpasar, 2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai

DEWA MADE AGUS MARDIKA

BRIPDA NRP 95080651
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DEWA MADE AGUS MARDIKA
Alamat rumah : LINGK SENGGUAN KAWAN GIANYAR. KEC GIANYAR KAB GIANYAR.
NRP/ No. Pokok Pegawai *) : 95080651
Pangkat/Jabatan : BRIPDA / BANUM SUBBID TEKINFO
Instansi/Perusahaan : BID TIK POLDA BALI
Alamat : JL.WR SUPRATMAN NO.7
di : DENPASAR.
dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada :
Nama : I KETUT PUTRA SISWANTO, S.E.
NRP/NIP/ No. Pokok Pegawai *) : 197312131998031002
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Petugas yang ditunjuk oleh
Instansi/perusahaan/koperasi *) Kepolisian Daerah Bali (Polda Bali) di SATKER BID TI POLDA
BALI………..berdasarkan Surat Penunjukan No. …STR/84/I/2013…............................ tanggal 2 MARET
2016
KHUSUS
untuk melakukan :
1. Pemotongan gaji dan/ atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat / Jabatan
Pemberi Kuasa pada Instansi / Perusahaan *) Pemberi Kuasa bekerja setiap bulan minimal sebesar
Rp. ………………………………(…………………………….)

2. Penyetoran Jumlah uang dimaksud pada butir 1 di atas sebagai pembayaran angsuran hutang pokok
berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-biaya lainnya atas kredit yang telah Pemberi
Kuasa terima dari PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk berdasarkan Perjanjian Kredit Nomor
…………………………………………………………. tanggal ………………………………… pada rekening Tabungan
Plus/Taplus Pegawai / Rekening Pinjaman *) pemberi kuasa nomor : ……………………………… yang ada
pada PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Kantor Cabang : ………………………………………….

3. Pemotongan dari penghasilan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa
kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila di kemudian
hari Pemberi Kuasa mengundurkan diri atau terkena Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) untuk
pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan
Pasal 1831 KUH Perdata, melainkan hanya akan berakhir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga dan
denda tunggakan atas kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT Bank Negara
Indonesia (Persero) Tbk.

Pemberi Kuasa dengan ini memberikan Hak Substitusi kepada Penerima Kuasa untuk mengalihkan kuasa
ini kepada Petugas Kolektor yang baru apabila Penerima Kuasa tidak lagi memegang jabatannya selaku
Petugas Kolektor.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar,….……………………, 2019
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 6.000

( I KETUT PUTRA SISWANTO,S.E. ) ( DEWA MADE AGUS MARDIKA )

PENATA I NIP. 197312131998031002 BRIGADIR NRP 84060152
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI
BIDANG TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama ` : I KETUT PUTRA SISWANTO,S.E

Alamat rumah :JL.NANGKA.GG.DEWI SUPRABA IV /10 DENPASAR
NRP/NIP/No. Pokok Pegawai *) : 197312131998031002
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Bendaharawan / pembayar gaji pegawai pada instansi /
perusahaaan *) Kepolisian Daerah Bali (Polda Bali) di…SATKER BID TI POLDA BALI……………………………….
bahwa berdasarkan Surat Kuasa tertanggal …………………………………………………….. dari :

Nama : I MADE SUDARSANA

Alamat rumah : ASPOL SERUNI
NRP/NIP / No Pokok Pegawai *) : 68080115
Jabatan : KASUBBID TEKINFO
di : SATKER BID TIK POLDA BALI

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban Pemberi Kuasa
kepada PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. berupa pembayaran angsuran hutang pokok berikut
bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya, kami bersedia untuk melakukan :

1. Pemotongan gaji dan / atau tunjangan - tunjangan yang berhubungan dengan pangkat / jabatan
Pemberi Kuasa pada instansi / perusahaan *) kami bekerja setiap bulan sebesar minimal Rp.
…………………………(………………………………………………………………………………………………………….………………….)

2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir 1 di atas pada rekening Tabungan Plus/Taplus Pegawai
/ rekening pinjaman *) atas nama …………………………………………………………………………….nomor
……………………………………………. yang ada di PT Bank Negara Indonesia Kantor Cabang ………………….
sebagai pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang
diterima oleh Pemberi Kuasa.

3. Pemotongan dari penghasilan ataupun hak - hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa
kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian
hari terjadi pengunduran diri / Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap Pemberi Kuasa untuk
pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya - biaya lainnya yang terhutang.

4. Penyerahan kuasa pemotongan gaji kepada Bendaharawan yang baru jika kami dan atau pegawai
Pemberi Kuasa pindah atau alih tugas ke Jabatan / tempat yang baru.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Denpasar, ……………. ………..2019
MENGETAHUI YANG MENYATAKAN
a.n KABID TIK POLDA BALI
KASUBBID TEKINFO
Bendaharawan/Pembayaran Gaji Pegawai

Materai Rp. 6.000

( I MADE SUDARSANA ) ( I KETUT PUTRA SISWANTO,S.E. )

KOMPOL NRP 68080115 PENATA I NIP. 197312131998031002
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH BALI
BIDANG TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : I MADE SUDARSANA

Jabatan : KASUBBID TEKINFO
NRP : 68080115
Satuan Kerja : BID TIK POLDA BALI
Alamat : ASPOL SERUNI
No. KTP : 5171041908680003

Dengan ini Kami selaku KASUBBID TEKINFO Satker BID TIK menyatakan dengan sebenar –benarnya
dan merekomendasikan Anggota Satker Kami sebagai berikut :

Nama :DEWA MADE AGUS MARDIKA

Jabatan :BANUM SUBBID TEKINFO
NRP :95080651
Alamat :LINK SENGGUAN KAWAN GIANYAR. KEC GIANYAR KAB GIANYAR.
No. KTP :5104032780950001

Untuk menerima fasilitas kredit BNI Fleksi/BNI Griya dan menandatangani Perjanjian Kredit pada PT.
Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.

Surat Pernyataan ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
terdapat pernyataan yang tidak benar maka Saya bersedia untuk menerima segala konsekuensi dan
risiko sesuai ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.

Denpasar,........................2019
Yang Membuat Pernyataan,
KASUBBID TEKINFO POLDA BALI

Materai Rp. 6.000

I MADE SUDARSANA
KOMPOL NRP 68080115
 SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

A. Nama : DEWA MADE AGUS MARDIKA

B. NRP : 95080651
C. Alamat Rumah : LINGK SENGGUAN KAWAN GIANYAR, KEC GIANYAR KAB GIANYAR.
D. Nomor KTP/Paspor : 5104032708950001
E. Nomor Rekening Taplus/Taplus Pegawai : 0728669929
Atas nama : DEWA MADE AGUS MARDIKA
Kantor Cabang Denpasar

dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.
Kantor Cabang Denpasar yang berkedudukan di Jalan Gajah Mada No. 30 Denpasar

KHUSUS
untuk melakukan:

1. Pemblokiran saldo pada rekening Taplus/Taplus Pegawai atas nama Pemberi Kuasa tersebut sebesar
angsuran BNI Fleksi per bulan Rp. ………………………………………..……………………………
(………………………………………………………………………………………………………………………) yang merupakan
salah satu syarat pencairan fasilitas BNI Fleksi atas nama Pemberi Kuasa di BNI sampai dengan
fasilitas BNI Fleksi ini dinyatakan lunas oleh BNI.

2. Pedebetan rekening Taplus atas nama Pemberi Kuasa tersebut sebesar Rp.
………………………………………………… (…………………………………………………………………………………….) setiap
bulan untuk keperluan pembayaran angsuran BNI Fleksi atas nama Pemberi Kuasa sampai dengan
fasilitas BNI fleksi dinyatan lunas oleh BNI.

Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan
Pasal 1813 KUH Perdata.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

….……………….., ………………………………….

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.
Kantor Cabang Denpasar
Materai Rp. 6.000

(.………………………………………………..) ( DEWA MADE AGUS MARDIKA )

BRIPDA NRP 95080651