STANDING INSTRUCTION

Kepada Yth,
PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat & Banten, Tbk
Kantor Cabang / KCP ……………………….

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .
No. Identitas (KTP/Paspor :
Alamat Lengkap :
No. Handphone :
Nomor Rekening :
Sumber Dana :
Tujuan Penggunaan Dana :
Mohon agar dilakukan pemindahbukuan/transfer dana dari rekening saya/kami*) tersebut diatas
sebagai berikut :
Waktu Pelaksanaan : Setiap bulan, tanggal …………………………….(apabila hari libur, agar
dilaksanakan pada hari kerja berikutnya)
Jangka waktu transfer : Bulan ……………Tahun……………..s/d Bulan ……………. Tahun ………….
Jumlah : Rp
Terbilang :
No. Rekening Penerima **) :
Atas Nama :
Dengan adanya Standing Instruction ini, maka :
1) Bank dibebaskan dari segala akibat yang mungkin timbul dari pelaksanaan pemindahbukuan
berdasarkan Standing Instruction ini;
2) Saya/Kami*) meyakini atas kebenaran data dan informasi pada Standing Instruction ini.
Demikian surat ini Saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan akan berakhir sesuai
jangka waktu atau setelah ada pemberitahuan tertulis dari Saya.

…………….……….,……./……./…………

Pemohon,

Materai & Stempel***

*)Coret yang tidak perlu

**)Rekening penerima dapat lebih dari 1 (satu) ( ……………………………………………………………….. )
***)Untuk instansi/perusahaan dibuat pada kop surat instansi /perusahaan dan dibubuhkan stempel