SURAT PERMOHONAN KONTRA BANK GARANSI

No……………………………………………

Kepada : PT ( Persero ) Asuransi Kredit Indonesia Cabang KUP Purwokerto

Jl. Masjid No. 47 Purwokerto
Tlp. ( 0281 ) 7503444 , Fax. ( 0281 ) 632328
Purwokerto

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan ( Calon Principal )
Alamat
No. Tlp./Fax
No. NPWP/SIUP/SUJK
Nama Debitur

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Kontra Bank Garansi dari PT. (
Persero ) Asuransi Kredit Indonesia selaku Penjamin, dengan ketentuan pokok Bank Garansi :
Bank Penerbit Bank Garansi PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Tengah Cabang
Cilacap
Bank Garansi Jaminan Penawaran/Pelaksanaan/Uang Muka/Pemeliharaan *)

Atas Kepentingan :
Ditujukan Kepada ( Obligee )

Nama Proyek ( Pekerjaan )

Nilai Proyek ( Nilai Kontrak ) Rp.

Nilai Bank Garansi ( Nilai Jaminan ) Rp.
Jangka Waktu Bank Garansi ………Hari/ Tgl. …….….… s/d Tgl……………
No. Undangan Lelang/ SPPBJ/ SPK/
PHO *) Tanggal…………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan :

1. Profil Perusahaan Calon Principal
2. Surat Permohonan Kontra Bank Garansi yang di tujukan ke PT. Askrindo
3. Surat Permohonan Bank Garansi yang di tujukan ke Bank Penerbit Bank Garansi
4. Copy SIUP/SIUJK/NPWP/TDP/TDR, dll.
5. Copy Neraca Keuangan & Rugi Laba 2 (dua) tahun terakhir
6. Menyerahkan Surat Kesanggupan membayar ganti rugi

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas persetujuannya kami ucapkan terimakasih.

Cilacap,……………………………..........

Pemohon/Principal

Materai
Rp.6000

(……………………………………….)
Direktur

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR GANTI RUGI

Sehubungan dengan Penjaminan :

Jenis :
Nomor :
Tanggal :
Nilai Jaminan :
Yang diterbitkan oleh PT. ( Persero ) ASURANSI KREDIT INDONESIA berkedudukan Jalan Gatot
Subroto No. 16 C Purwokerto, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dan
Masing - masing sebagai dan dari
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan oleh
karenanya berdasarkan selaku demikian berhak mewakili
Direksi dari dan oleh karenanya berwenang bertindak untuk dan atas nama
berkedudukan di selanjutnya disebut PRINCIPAL.

2. dan
Masing - masing sebagai dan dari
dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan oleh
karenanya berdasarkan selaku demikian berhak mewakili
Direksi dari dan oleh karenanya berwenang bertindak untuk dan atas nama
berkedudukan di selanjutnya disebut INDEMNITOR.

Masing–masing sebagai PRINCIPAL & INDEMNITOR dan masing-masing ahli waris pelaksana,
pengurus, pengganti orang - orang yang ditunjuk itu, baik bertindak atas nama pribadi masing - masing
maupun bertindak atas nama peruasahaan yang akan disebut kemudian, secra bersama-sama maupun sendiri-
sendiri dengan menyatakna bahwa:
1. Bersedia untuk membayar Ganti rugi kepada SURETY dan membebaskan serta menghindarkannya dari
Segala kerugian terhadap usaha tindakan berupa tagihan, tuntutan, tanggung jawab, kehilangan atau
biaya apapun termasuk baiaya penasehat hukum yang oleh SURETY harus dibayar sebagai akibat dari
diterbitkannya jaminan tersebut diatas, atau yang dikeluarkan atau diderita oleh SURETY berhubung
dengan tuntutan ( klaim ), pengeluaran lainnya yang berkaitan dengan jaminan tersebut termasuk setiap
gugatan untuk memaksakan pelaksanaan kewajiban dan pernyataan ini dan setiap perubahan, atau
endorsemen yang merupakan lampirannya.
2. Bersedia untuk membayar kepada SURETY suatu jumlah yang sama besarnya dengan jaminan yang
dibayarkan oleh SURETY kepada OBLIGEE selambat-lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari sejak tanggal
penerimaan pemberitahuan tentang pembayaran dan SURETY.
3. Apabila dalam 30 ( tiga puluh ) hari sebagaimana dimaksud pada butir ke 2 (dua) diatas kami belum
melaksanakan seluruh pembayaran ganti rugi kepada SURETY, maka kami bersedia untuk dikenakan
denda atas keterlambatan sebesar 1,5% (satu setengah persen) perbulan dari jumlah yang belum dibayar.
4. Menyerahkan hak kepada SURETY untuk menerima pembayaran dari OBLIGEE atas prestasi kerja
PRINCIPAL sebesar hutang PRINCIPAL kepada SURETY apabila masih ada kekurangan dalam
pembayaran tersebut diats, kekurangan tersebut tetap menjadi kewajiban PRINCIPAL untuk
melunasinya kepada SURETY.
5. SURETY tetap berhak meminta pembayran ganti rugi kepada kami, sekalipun terjadi kesepakatan
anatra kami dengan OBLIGEE dalam tanggung jawab dan atau bedarnya pembayaran kerugian kepada
OBLIGEE
6. SURETY mempunyai hak preference dalam hal PRINCIPAL dan atau INDEMNITOR dilikuidasi
7. INDEMNITOR melepaskan hak-hak istimewanya sebagaimana diatur dalm KUH Perdata Pasal 1430,
1831, 1837, 1846, 1847 dan 1849.
Pernyataan kesediaan membayar Ganti Rugi ini tunduk kepada Hukum Indonesia dan memilih domisili
umum dan tetap di Kepaniteraan Pengadilan setempat.
Surat Pernyataan Kesediaan membayar ganti rugi ini dibuat dan ditanda Pada tanggal
tangani di
diatas materai cukup

Cilacap,……………………………..
INDEMNITOR PRINCIPAL

Materai
Rp.6000
*) Coret yang tidak perlu