.

aplikasi penerbitan LC/SKBDN

application for LC/SKBDN issuance

Kepada to PT Bank Mandiri (Persero) Tbk Tanggal date 8 - APR - 2022

No Aplikasi
Irrevocable Letter of Credit (L/C) yang tunduk pada Uniform Customs & Practice for Focumentary Credit (UCPDC) 2007
Revision, International Chamber of Commerce Publication No. 600.
V Irrevocable Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri/SKBDN yang tunduk pada Peraturan Bank Indonesia No. 5/6/PBI/2003
tanggal 02-Mei-2003.

Menggunakan sarana Mail/Surat Telex V SWIFT dengan kondisi perubahan sbb :

1 Diterbitkan ke : Negara : INDONESIA

Koresponden Sdr :

2 Kondisi Khusus : Red Clause Revolving Confirmed

V Transferable
3 Dibuka Tanggal : 04-Apr-22
4 Tempat & Tanggal Jatuh Tempo : JAKARTA, 5 JANUARI 2023
5 Diterbitkan Kepada : Nama : CV. MERACLE KARYA PERSADA
Alamat : PERUMAHAN HARAPAN INDAH CLUSTER SAMATA BLOK SA7.10 NO 41
KELURAHAN SETIAASIH KECAMATAN TARUMAJAYA KABUPATEN BEKASI
6 Mata Uang & Nilai : Rp. 60.087.000.000,-
Terbilang : ENAM PULUH MILIAR DELAPAN PULUH TUJUH JUTA RUPIAH

7 Prosentase Toleransi : 0 % Terbilang : NOL Prosen

8 Nilai Maksimum : Tidak melebihi : ………………………………………………………………………
9 Tambahan Biaya : Asuransi/Insurance Bunga/Intereset
Biaya Pengangkutan Barang/Freight ……………………..
10 Direalisasi Pada : V Bank : MANDIRI (PERSERO) TBK
Setiap Bank (Any Bank)
Secara : V Acceptance Negotiation
Deffered Payment Payment
11 Pengiriman Sebagian : V Diperkenankan Tidak Diperkenankan
12 Pindah Kapal : V Diperkenankan Tidak Diperkenankan
13 Pelabuhan Muat : GUDANG HMS SENTRA 22, JL. CAKUNG CILINCING RAYA NO.22, RT.1/RW.3,
SEMPER, KEC. CILINCING, KOTA JKT UTARA 14130
14 Pelabuhan Tujuan : GUDANG SGI RANGKASBITUNG, GUDANG SGI BANDUNG, GUDANG SGI SUMEDANG,
GUDANG SGI TASIKMALAYA, GUDANG SGI SOREANG ( SGI : SIGN GRUP INDONESIA)
15 Tanggal Pengiriman Terakhir : 27 MEI 2022
16 Periode Pengiriman Barang : I PERIODE 54 HARI KALENDER ( SESUAI TIME SCHEDULE)
17 Uraian Barang : Dicantumkan sebagai Description of Goods
- Nama Barang : BESI BETON DAN BAJA IWF
- Jenis Barang : MATERIAL BANGUNAN
- Mutu Barang : SNI
- Volume Barang : BESI BETON : 2.000.610 KG DAN IWF : 1.216.580 KG
- Contract/Order No. : 00122/PO/SGI/III/2022
Untuk Bea Cukai/Pajak
- Harga Satuan - Harga Total/FOB
- Biaya Tambang - Insurance
- No Tarif POS/HS - Harga C & F
- PPn BM : ……………% - Harga CIF
- Tarif BM : ……………% - Tarif PPh Pasal 22 : ………………….%
- PPN : ………………….%
18 Dokumen yang diminta :
Draft at : Sight
V Usance ….. days after ………. from ……………..
Sebesar ….. % dari nilai invoice, ditarik kepada : …………………………
V Invoice : 2 Lembar,
2 Dokumen Pengangkutan : V B/L : 1 set, Consignee : HARAPAN MITRA SEJATI PT
Notify Party :
Freight : Prepaid Collect
AWB : ….. set, Consignee : …………………………………………….
Notify Party : …………………………………………………………
Freight : Prepaid Collect
Lainnya : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Dokumen Asuransi : ….. Lembar, ditutup pada : …………………………………………………………
dengan kondisi pertanggungan : ……………………………………………………
 Packing List : Lembar :
Certificate of Origin : Lembar :
Certificate of Inspection : ….. Lembar : ………………………………………………………………………
Weight List : ….. Lembar : ………………………………………………………………………
CERTIFICATE PHYTOSANITARY : Lembar :
FUMIGATION CERTIFICATE : Lembar :

19 Syarat-syarat tambahan (Additional Condition)

JIKA TERJADI ADDENDUM KONTRAK
JIKA TERJADI KEADAAN KAHAR MEMAKSA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
20 Batas penyerahan dokumen : 14 hari setelah tanggal B/L
21 Beban biaya konfirmasi : Kami V Beneficiary
22 Biaya diluar Bank Penerbit : Menjadi Beban Kami V Beneficiary
23 Negara Asal Barang : INDONESIA
24 Jaminan atas Penerbitan L/C atau SKBDN menggunakan :
V Marginal Deposit : 100 % atas beban rekening nomor :
Wajib diisi untuk nasabah yang menggunakan MD 100%
Sumber dana : Hasil Usaha V Hasil Investasi Pencairan fasilitas kredit
Hibah Warisan
Lainnya (agar disebutkan) : ………………………………………………………………
Fasilitas Kredit : ….. % sesuai Perjanjian Kredit No. : ………………. tanggal ………………….
Lainnya, berupa : ………………………………………………………………………………………………………..
25 Wajib diisi untuk nasabah yang menggunakan MD 100% :
Kesesuaian bisnis :
1. Bisnis utama nasabah :
…………………………………………………………………………………………………………
2. Underlying transaksi :
…………………………………………………………………………………………………………
26 Wajib diisi untuk SKBDN dalam valas :
- Tingkat komponen/bahan dalam negeri barang 100%
< 100%
- Barang terkait dengan produksi untuk tujuan ekspor Ya
Tidak
27 Syarat dan Ketentuan Umum Penerbitan L/C atau SKBDN :
a. Pemohon wajib membayar nilai wesel atau dokumen yang ditarik oleh penerima dan segala biaya yang timbul
termasuk beban bunga dalam rangka pelaksanaan pembayaran kewajiban L/C atau SKBDN yang telah diterbitkan
pada saat tagihan diajukan oleh BANK.
b. Pemohon membebaskan Bank dari segala tanggung jawab atas kerugian yang timbul karena :
· Perubahan kurs valuta asing.
· Barang tidak/terlambat tiba di pelabuhan tujuan.
· Barang tidak sesuai dengan dokumen baik secara kualitas maupun kuantitas.
· Barang rusak sebagian/seluruhnya.
· Dokumen hilang dalam pengiriman, cacat/ketidak aslian dokumen.
· Kerugian lain yang timbul karena sebab-sebab yang berada diluar kekuasaan BANK.
c. Pemohon dengan ini memberi kuasa kepada BANK untuk melakukan :
· Pengikatan jaminan yang diserahkan oleh pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
· Mencairkan jaminan dalam rangka pemenuhan pembayaran kewajiba Pemohon.
· Mendebet rekening Pemohon atas biaya-biaya termasuk beban bunga yang timbul.
Kuasa tersebut diatas tidak akan berakhir oleh sebab-sebab yang ditentukan dalam Pasal 1813 KUH Perdata.
d. Penguasaan jaminan atas penerbitan L/C atau SKBDN sebagaimana disebutkan pada butir 24 aplikasi ini berlaku
selama transaksi L/C atau SKBDN yang diterbitkan belum selesai, termasuk apabila dilakukan perubahan dan hanya
akan berakhir apabila kewajiban pokok, bunga serta biaya-biaya lain yang timbul telah dinyatakan lunas oleh BANK.

Dengan menandatangani Aplikasi Penerbitan Letter of Credit / Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri (PP L/C / SKBDN), maka
Pemohon menyatakan bertanggung jawab terhadap isi dan setuju dengan Syarat dan Ketentuan Penerbitan L/C atau SKBDN serta
data yang tercantum di atas sepenuhnya benar dan menjadi tanggung jawab kami.

Kami membebaskan MANDIRI tanpa syarat dari segala kerugian dan kewajiban apapun berkenaan dengan adanya
ketidaksesuaian antara barang dengan dokumen dan kebenaran, kesempurnaan serta ketepatan data dan/atau dokumen yang

Nama : PT. SENTRA INSAN GARUDA NUSANTARA

Wajib diisi untuk SKBDN Selaku eksportir V Selaku eksportir
dalam mata uang valas : produsen bukan produsen
Alamat : 9th Floor Menara Asia Afrika.

API (T/S) No : XXXX

N.P.W.P. : XXXX
Telephone/Fax No : XXXX
 Account No. : XXXX
Diisi oleh Bank sebagai Tanda Terima Aplikasi Nasabah
1. Telah diterima pada tanggal : …….. (Jam) ………… JAKARTA, 04 MARET 2022
2. Registrasi penerimaan aplikasi : ………………………….
PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
TSC ……………………………
Materai

(……………………………..) SASTRAWIZAYA
Tanda Tangan Petugas Tanda tangan & Stempel
Perusahaan Pemohon