:

Lampiran 3 Perjanjian

SURAT PERNYATAAN DAN PERMOHONAN PENCAIRAN

NOMOR 001/SCF-BNI/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bobby Berze Pinaria beralamat di Grand Galaxy City RSK 3 No. 69 Kelurahan Jakasetia
Kecamatan Bekasi Selatan Kota Bekasi, sebagai dasar kewenangan sebagai Direktur Utama yang
bertindak untuk dan atas nama PT. Sarana Persada Konstruksi.
Untuk selanjutnya disebut SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR/ MANDOR BORONG, sehubungan
dengan Perjanjian Supply Chain Financing antara PT. BRANTAS ABIPRAYA (Persero) dan PT
Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Nomor INT/8/0404/R tanggal 10 Mei 2013 beserta
perubahannya (selanjutnya disebut Perjanjian), dengan ini SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR/
MANDOR BORONG menyatakan bahwa :

1. SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR/ MANDOR BORONG telah membaca, mengetahui dan

memahami ketentuan mengenai Supply Chain Financing sebagaimana tercantum dalam
Perjanjian.

2. Menyatakan mengetahui dan sepakat bahwa Surat Penyerahan Dokumen, Permohonan

Realisasi dan Persetujuan Pembayaran (Akseptasi) Supply Chain Financing yang diserahkan
oleh PT. BRANTAS ABIPRAYA kepada BNI yang antara lain merepresentasikan Tagihan
SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR/ MANDOR BORONG.
3. Sepakat bahwa dengan dilakukannya Open Account Financing oleh BNI atas setiap Tagihan,
maka pembayaran Tagihan SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR/ MANDOR BORONG kepada
PT. BRANTAS ABIPRAYA dilakukan oleh BNI adalah sebesar Nilai Akseptasi dalam Surat
Penyerahan Dokumen, Permohonan Realisasi dan Persetujuan Pembayaran (Akseptasi)
Supply Chain Financing.
4. SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR/ MANDOR BORONG sepakat bahwa terkait pelaksanaan
pencairan Tagihan akan dilakukan sesuai syarat dan ketentuan sebagaimana yang diatur
dalam Perjanjian, ketentuan lainnya yang berlaku di BNI dan peraturan perundang-undangan
terkait .
5. Dalam hal terjadi perselisihan antara PT. BRANTAS ABIPRAYA dan SUPPLIER/SUB-
KONTRAKTOR/ MANDOR BORONG, maka perselisihan dimaksud merupakan tanggung
jawab dari PT. BRANTAS ABIPRAYA dan SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR/ MANDOR
BORONG, serta membebaskan BNI dari segala akibat hukum dan finansial yang timbul dari
perselisihan tersebut.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, pencairan Open Account Financing oleh BNI agar
dilakukan ke rekening atas nama SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR/ MANDOR BORONG pada BNI
Cabang Dukuh Bawah dengan No.Rekening 1020199989

Demikianlah Surat Pernyataan dan Permohonan Pencairan ini dibuat dan ditandatangani di Bekasi
pada hari Rabu tanggal 30 bulan Oktober tahun 2019, dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-
masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan pembuktian yang sama bagi BNI dan
SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR/ MANDOR BORONG.

Diisi oleh Bank sebagai Tanda Persetujuan SUPPLIER/SUB-KONTRAKTOR,

PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.,
Divisi Internasional

Elia Tri Septianto ( ...........................................)

Wakil Pemimpin nama dan stempel perusahaan
:

KTP DIREKTUR UTAMA NPWP

PT. SARANA PERSADA KONSTRUKSI PT. SARANA PERSADA KONSTRUKSI

COVER REKENING KORAN REKENING BANK BNI PT. SARANA PERSADA KONSTRUKSI
NOMOR REKENING : 1020199989
CABANG DUKUH BAWAH