PERMOHONAN PENERBITAN

SURAT KREDIT BERDOKUMEN DALAM NEGERI (SKBDN)

FULL COVER
PT. BANK MANDIRI(Persero)Tbk,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama ......................................................... bertempat nggal di Jl. ...............................................................
..................................................................................... Dalam jabatannya sebagai .......................................
dalam hal ini ber ndak dalam jabatannya tersebut dan sebagai demikian berlndak untuk dan atas nama
............................................ berkedudukan di, .................................................sesuai dengan pasal .............
dari anggaran dasarnya yang dimuat dalam akta no. .................................tanggal, ...................yang dibuat
oleh dan dihadapan notaris .................... dan telah dida arkan dikantor da ar perusahaan Nomor. ..........
Tanggal, ........................... telah mendapat pengesahan Menteri Kehakiman RI Nomor, ............................
Tanggal, ................................... dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia Nomor.
...................................
Tanggal, ............................... Mohon untuk diterbitkan Surat Kredit Berdokumen
Dalam Negeri (SKBDN) untuk jaminan pekerjaan .......................................................... dengan perincian :
1. Nominal sebesar :..........................................................................................................................
2. Pihak yang dijamin :..........................................................................................................................
3. Alamat yang dijamin :..........................................................................................................................
4. Jangka waktu :......................................... Bulan, terhitung mulai tanggal, ..............................
Sampai dengan tanggal, ..................................................................................
5. Dasar penerbitan tersebut untuk jaminan Pembayaran adalah Surat Keputusan / S P K / Surat
Undangan Nomor. .........................................Tanggal, .............................................., Tahun ..............

Apabila permohonan ini disetujui, maka permohonan ini berlaku sebagai perjanjian dan berkenaan dengan Surat
Kredit Berdokumen Dalam Negeri (SKBDN) untuk Jaminan Pembayaran tersebut dengan ini pemohon :

1. Menyerahkan Marginal Deposit sebagai kontra garansi sebesar 100% (seratus Persen) full cover
dari nominal Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri (SKBDN) untuk Jaminan Pembayaran atau
(..................................................
sebesar : Rp. ................................................................................. )
2. Melunasi Provisi Bank untuk Jaminan Pembayaran sebesar ........ % (.......... persen) dan biaya

administrasi sesuai dengan ketentuan PT. Bank Mandiri(Persero)Tbk, sebelum Surat Kredit
Berdokumen Dalam Neger (SKBDN) untuk Jaminan Pembayaran diterbitkan.

3. Memberi kuasa kepada Bank dan kuasa ini dak akan berakhir karena sebab - sebab yang ditentukan
oleh pasal1812 KUHP dan oleh karena itu Bank berhak untuk :

BM001
 a). Memblokir Rekening Giro / Deposito kami nomor ................................. pada PT. Bank Mandiri
(Persero)Tbk, sehubungan dengan penerbitan Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri(SKBDN)
berdasarkan permohonan ini.

b). Mencairkan Kontra Garansi sebagai pembayaran kembali kepada Bank atas klaim yang telah
dibayarkan apabila terjadi wan - prestasi kepada pihak yang dijamin atas Surat Kredit Berdokumen
Dalam Negeri (SKBDN) yang diterbitkan atas permohonan ini.

4. Sepakat untuk menempatkan depositonya secara Roll Over sesuai jangka waktu Surat Kredit
Berdokumen Dalam Negeri (SKBDN) untuk jaminan pembayaran.

5. Bersedia dan tunduk sepenuhnya kepada segala ketentuan dan peraturan mengenai Surat Kredit
Berdokumen Dalam Negeri (SKBDN) untuk Jaminan Pembayaran yang telah maupun yang ditetapkan
oleh PT. Bank Mandiri (Persero)Tbk, sehubungan dengan penerbitan Surat Kredit Berdokumen Dalam
Negeri (SKBDN) untuk jaminan Pembayaran berdasarkan permohonan ini.

6. Sepakat bahwa segera setelah mbul wanprestasi atau kelalaian yang dilakukan oleh pemohon Surat
Kredit Berdokumen Dalam Negeri (SKBDN) untuk Jaminan Pembayaran yang dinyatakan dalam surat
pernyataan dari pemegang Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri (SKBDN), maka Bank dapat
membayarkan kalim Surat Kredit Berdokumen Dalam Negeri (SKBDN) tersebut.

Jakarta, ......................................2019

Yang menyetujui Pemohon,

PT. Bank Mandiri(Persero)Tbk,
................................................

Materai
Rp. 6000

(................................) (................................)

BM002