Lampiran : 3a

NOSE :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/Passport :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah penghasilan pokok rata-rata saya adalah sebesar Rp. per
bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemuiaan hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas
Likuiditas Pembiayaan Perumahan (KPR Sejahtera) yang saya terima.

………………, ……………20….

Mengetahui:
Pimpinan Instansi tempat bekerja Yang Membuat Pernyataan

Meterai
6000

(Nama Lengkap dan Jabatan) ……………………………….

 Lampiran : 3b
NOSE :
Tanggal :

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini (Lurah):

Nama :
Tempat/Tgl.Lahir :
Jabatan :
No. KTP :
Alamat :

Menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/Passport :
Alamat :

Belum memiliki rumah yang perolehannya melalui kredit/pembiayaan perumahan bersubsidi atau
tidak bersubsidi.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan dengan semestinya.

………………, ……………

Pembuat Surat Keterangan

Kepala Kelurahan Setempat

..........................................................
 Lampiran : 4
NOSE :
Tanggal :

SURAT PERNYATAN PEMOHON KPR SEJAHTERA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP/Passport :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya memiliki gaji/upah pokok Rp. per bulan.
2. Saya belum pernah memiliki rumah.
3. Saya belum pernah menerima subsidi perumahan.
4. Saya membeli Rumah Sejahtera ini dengan harga Rp………………….. dari pengembang
PT………………………………………...
5. Saya akan menggunakan Rumah Sejahtera sebagai tempat tinggal saya dan keluarga.
6. Saya tidak akan memindahtangankan Rumah Sejahtera ini sebelum 5 (lima) tahun terhitung sejak
perjanjian kredit/pembiayaan ditandatangani.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank untuk memperoleh fasilitas
likuiditas pembiayaan perumahan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas
Pembiayaan Perumahan (KPR Sejahtera) yang saya terima.

………………, ……………20….

Yang Membuat Pernyataan

Meterai
6000

………………………………..
Lembar 1 dari 2

SURAT KUASA POTONG GAJI

DAN ATAU HAK-HAK LAINNYA
(Khusus debitur yang pembayaran gajinya langsung ke rekening pegawai ybs)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Identitas (KTP/SIM/Lainnya) :
Pekerjaan/Jabatan :
Nama Instansi :
Alamat :

Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi, yang
tidak dapat dicabut kembali baik oleh ketentuan Undang-Undang yang mengakhiri pemberian kuasa
sebagaimana ditentukan dalam Pasal 18(13) Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maupun oleh
sebab-sebab apapun juga, kepada :

Bendahara/Pemotong Gaji/Upah
------------------------------------------------- KHUSUS --------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :

1. Memotong gaji / penerimaan lainnya Pemberi Kuasa sesuai jumlah tunggakan/keterlambatan

angsuran beserta denda (bila ada) serta membayarkan kepada PT. BANK RAKYAT INDONESIA
(PERSERO) Tbk. (untuk selanjutnya disebut BRI) untuk memenuhi kewajiban Pemberi Kuasa
terkait fasilitas KPR Sejahtera yang sedang dinikmati oleh Pemberi Kuasa.
2. Menerima pembayaran uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan
lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu yang menjadi hak Pemberi Kuasa apabila Pemberi
Kuasa pension/mengundurkan diri atau karena sebab apapun juga yang menyebabkan Pemberi
Kuasa berhenti/diberhentikan dari pekerjaan/mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) dan
selanjutnya menyetorkan uang tersebut untuk dipergunakan sebagai pelunasan KPR Sejahtera
dimaksud di BRI.
3. Menandatangani kuitansi dan dokumen-dokumen lainnya, menghadap kepada Pejabat yang
berwenang, member keterangan-keterangan serta melakukan tindakan lainnya yang diperlukan
yang berkaitan dengan pelaksanaan pemberi kuasa diatas.

Surat Kuasa ini berlaku sampai dengan pinjaman KPR Sejahtera dimaksud dinyatakan lunas oleh
BRI.

………………, ………20….
Pemberi Kuasa

Meterai 6000
 ……………………………

Lembar 2 dari 2

Nomor : ……………… Manokwari, ………………….

Kepada Yth.
……………………………..
PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk
SKK/KC …………………..
di
Manokwari

Dengan ini kami beritahukan sesuai dengan Surat Kuasa Memotong Upah/Gaji dan atau hak-hak
lainnya tanggal ……………….. sebagaimana tersebut pada halaman belakang surat ini atas nama :

Nama :
Identitas (KTP/SIM/Lainnya) :
Pekerjaan/Jabatan :
Nama Instansi :
Alamat :

akan kami potong upahnya atau penerimaan lainnya yang dipersamakan dengan itu, sesuai jumlah
tunggakan/keterlambatan angsuran beserta denda (bila ada) sejumlah yang ditetapkan oleh BRI untuk
memenuhi kewajiban terkait fasilitas KPR Sejahtera yang sedang dinimati.

Selain itu apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai tersebut diatas, maka
atas tunjangan PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti
kerugian maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, kami bersedia untuk
terlebih dahulu memperhitungkan dengan sisa pinjaman pegawai dimaksud kepada PT. Bank Rakyat
Indonesia (Persero) Tbk sebagai pembayar / pelunasan maju dan sekaligus lunas.

Demikian agar Saudara maklum.

BENDAHARA **)

--------------------
NIP : ……………..
 Lampiran : 6a
NOSE :
Tanggal :

**)
Diisi dengan jabatan pejabat yang melaksanakan pemotongan dan nama instansinya.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN BENDAHARA

(Khusus debitur yang pembayaran gajinya langsung ke rekening pegawai ybs)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi/Perusahaan :

Menyatakan dengan sebenarnya sesuai dengan jabatan dan bertanggung jawab sebagai bendahara
dalam kaitannya dengan pemberiaan KPR Sejahtera BRI, bahwa saya :

1. Bertanggung jawab memberikan data perincian upah/gaji bulanan beserta dengan perubahannya
dari pegawai di Instansi/Perusahaan………………………………………………….. Yang
mengajukan atau telah menerima fasilitas KPR Sejahtera di PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero)
Tbk (untuk selanjutnya disebut BRI).
2. Bertanggung jawab memberikan data/informasi dari pegawai yang sedang menikmati fasilitas
KPR Sejahtera yang akan dimutasi/dpindahtugaskan ke unit kerja/instansi/perusahaan lain.
3. Bersedia membantu menyelesaikan tunggakan/keterlambatan angsuran beserta denda (bila ada)
KPR Sejahtera BRI dari pegawai di Instansi/Perusahaan yang timbul akibat dari angsuran
pinjaman tidak berdebet dari rekening gaji pegawai ybs atau oleh sebab-sebab lain, dengan cara
memotong tambahan rapel atau tunjangan sejenis yang menjadi hak pegawai bersangkutan.
4. Apabila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap pegawai ybs, maka atas tunjangan
PHK-nya termasuk namun tidak terbatas pada uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian
maupun penerimaan lainnya yang dapat dipersamakan dengan itu, sesuai dengan Suart Kuasa
Potong Upah dan atau hak-hak lainnya, kami bersedia untuk terlebih dahulu memperhitungan
dengan sisa pinjaman pegawai ybs kepada BRI sebagai pembayaran/pelunasan maju dan
sekaligus lunas.
5. Bertanggung jawab terhadap segala bentuk kelalaian/kekeliriuan/kesalahan yang saya lakukan
yang berakibat langsung maupun tidak langsung akan menganggu kelangsungan pembayaran
pinjaman KPR Sejahtera di BRI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar tanpa adanya tekanan dan atau
paksaan dari pihak manapun.
………………,………20…..
Mengetahui/menyetujui Bendahara

Pimpinan Meterai 6000

 Lampiran : 9
NOSE :
Tanggal :
(………………………….)
(……………………………………)

BERITA ACARA SERAH TERIMA

RUMAH SEJAHTERA
..……………………………..
Nomor : ………………….
Pada tanggal, ………………………
telah dilakukan serah terima dari :

 PT. INDAH ASRI PERSADA (selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)

Kepada :
 Nama :
Alamat :

No. Telp/HP :
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)

Berdasarkan *) AJB/Surat Keterangan Pengurusan AJB oleh Notaris/PPJB NO:………. Tanggal :

…………Atas 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Rumah Sejahtera Susun di……..…………..pada
lokasi sebagai berikut :

Perumahan/Tower : ………………………………
Lantai / No. Unit : 1/
Luas Semi Gross : 36 M2
(selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”)

Adapun serah terima atas Objek Serah Terima dilakukan dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :
1. ………………..
2. ………………..
3. ………………..

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA,

PT. ……………………………..

…………………………………… ………………………………..
Tanda tangan & nama lengkap Tanda tangan & nama lengkap
*) Coret yang tidak perlu.

Contoh Format

(KOP PERUSAHAAN/ KANTOR)

REKOMENDASI

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

NAMA :
JABATAN :
MENERANGKAN BAHWA:

NAMA :
NIP/NRP :
PANGKAT/GOLONGAN :
JABATAN :
ALAMAT :

BAHWA KAMI TIDAK BERKEBERATAN DAN MENYETUJUI PERMOHONAN KREDIT KEPADA BANK
RAKYAT INDONESIA CABANG MANOKLWARI DENGAN PERTIMBANGAN SBB:

1. YANG BERSANGKUTAN ADALAH BENAR-BENAR SEBAGAI PEGAWAI PADA . . . . . . . . . . . . DAN

MASIH AKTIF.
2. YANG BERSANGKUTAN BENAR-BENAR MEMPUNYAI GAJI SEPERTI PADA DAFTAR PERINCIAN GAJI
TERLAMPIR
3. APABILA TERJADI TUNGGAKAN KREDIT, KAMI BERSEDIA MEMBANTU PIHAK BRI DALAM
PENYELESAIAN TUNGGAKAN TERSEBUT.

DEMIKIAN REKOMENDASI INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA UNTUK DIPERGUNAKAN

MENGAMBIL KREDIT PADA KANTOR BRI CABANG MANOKWARI.

............,......................

(NAMA PERUSAHAAN)

(CAP + TTD)

(NAMA LENGKAP + JABATAN)