SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................
Tempat / Tgl Lahir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
No. KTP / Paspport : .....................................................
Alamat : .....................................................
.....................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sesuai dengan ketentuan pemerintah :

1. Saya membeli Rumah Sejahtera ini dengan harga Rp. ,-
(........................................................................................................) dari
pengembang PT.
2. Saya akan menggunakan Rumah Sejahtera ini sendiri sebagai tempat tinggal
3. Saya tidak akan memindahtangankan Rumah Sejahtera ini sebelum 5 (lima) tahun
terhitung sejak perjanjian kredit/pembiayaan ditandatangani
4. Saya belum pernah menerima subisidi perumahan
5. Bahwa fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) adalah sesuai dengan aslinya
6. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank untuk
memperoleh fasilitas likuiditas pembiayaan perumahan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan
7. Apabila data yang saya berikan atau lampirkan untuk permohonan KPRS di BRI
ternyata tidak benar saya bersedia bertanggungjawab

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar,
saya bersedia mengembalikan fasilitas pembiayaan KPR Sejahtera yang saya terima
dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima tindakan
hukum yang diambil pemerintah baik secara perdata maupun pidana.

Pekanbaru,.......................................2023
Yang Membuat Pernyataan

_________________________
 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk
UNIT KERJA :

Lampiran : 3a
NOSE :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini

ditantangani, saya menyatakan bahwa jumlah gaji / upah pokok / pendapatan bersih * )
/ upah rata-rata *) saya adalah sebesar Rp. ........................,-
(............................................................................) per bulan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya tanpa paksaan
dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar,
saya bersedia mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan maupun
KPR Sejahtera Tapak yang saya terima.

.......................,.................

Mengetahui:
Pimpinan Instansi tempat bekerja, Yang Membuat Pernyataan,
(Kepala Desa/Lurah)*)

Materai
secukupny
a

(.............................................) (.......................................)
Nama Lengkap dan Jabatan Nama Lengkap

*) Untuk debitur berpenghasilan tidak tetap

 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk
UNIT KERJA :

Lampiran : 3b
NOSE :
Tanggal :

SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jabatan :
( Diisi Dengan Jabatan Kepala Desa/Lurah atau
Pejabat Yang Berwenang Pada Instansi Tempat
Bekerja)
No. KTP :
Alamat :

Menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Sampai dengan surat keterangan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah
yang perolehannya melalui cara apapun tidak terbatas dengan kredit / pembiayaan
perumahan bersubsidi atau tidak bersubsidi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dipergunakan dengan semestinya.

......................,.........................................
Kepala Desa/Lurah atau Pejabat Yang
Berwenang Pada Instansi Tempat
Bekerja*)

(..........................................................)
Nama Lengkap

*)coret yang tidak perlu

 PT BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO), Tbk
UNIT KERJA :

Lampiran : 4a
NOSE :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Selaku Pemohon

2 Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Selaku suami/istri*) Pemohon.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya (pemohon) memiliki gaji / upah pokok / penghasilan bersih / upah rata-rata
sebesar Rp........................,-
(..............................................................................................) per bulan.
2. Saya dan suami/istri*) tidak memiliki rumah.
3. Saya dan suami/istri*) belum pernah menerima subsidi kepimilikan rumah.
4.Saya (Pemohon) membeli Rumah Sejahtera ini dengan harga Rp. ............................
(..................................................................................................................) dari
Pengembang PT.
5. Saya dan suami/istri*) akan menggunakan Rumah Sejahtera sebagai tempat tinggal
saya dan/ atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah
serah terima rumah.
6. Saya dan suami/istri*) tidak akan menyewakan / mengontrakan, memperjual-belikan
atau memindahtangankan Rumah Sejahtera ini dengan bentuk perbuatan hukum
apapun, kecuali :
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak
b. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan,
atau
c. Meninggal dunia (pewarisan), atau
d.Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau
pembiayaan bermasalah
 7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepda Bank untuk
memperoleh Fasilitas Likuiditas Pembiayaan Perumahan adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan keabsahannya.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan / atau tidak saya penuhi
saya bersedia mengembalikan kemudahan dan / atau bantuan pembiayaan
perumahan yang telah saya terima dari pemerintah serta KPR Sejahtera yang diterima
dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan
dari pihak manapun.

...........................,....................................
...
Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

(..............................................) (....................................................)
Nama Suami/Istri Pemohon Nama Pemohon

*) coret yang tidak perlu