FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS PENGAJUAN KLIM *) ASURANSI PENSIUN

B. PEMOHON / PESERTA

Nama

Lahir Bulan Tahun

NIP/NIK/NRP/NPV Notas

Alamat
Kelurahan/Desa Kecamatan
Kota/Kabupaten No.KTP

Nomor telepon/HP

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama L/P

Lahir Tanggal Bulan Tahun

NIP/NIK/NRP/NPV

D. KANTOR BAYAR PENSIUN :

Kantor POS
BANK /GIRO

No. Rekening
Jenis Pembayaran SPP Tunai Transfer BANK Cek Pos

E. INFORMASI LAINNYA

NPWP

F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus
……………………………………………………… di PT BANK/GIRO : ………………………………………………………………………. untuk

Yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran, apabi la
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada Negara / PT TASPEN (PERSERO) dan
bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. ………………….………………………………………. 20…..

PEMOHON

(…………………………..………………………………...)

Nama Jelas (tanda tangan / cap tiga jari tangan kiri)

*) Pilih sesuai Jenis Klim
Apabila pembayaran pensiun bulanan melalui Bank / Rekening disertai Materai Rp. 6.000, -
 PT TASPEN (PERSERO) dengan amplop

Terlampir dan perangko telah dibayar oleh

SPTB
Surat Pengesah Tanda Bukti Diri
( Ketrangan masih hidup dan Daftar Keluarga dll )
Yang bertanda tangan dibawah ini : Tanggal lahir : ……………………………….........Nopen : ……………………………………..
Nama : ………………………………………………………………
Penerima pensiun Janda / Duda dari almarhum/almarhumah : …………………………………………………………………………
Nomor SKEP : ………………………………………………… …… Tanggal SKEP : ……………………………… Pensiun Pokok : Rp. ……………………………….
Nomor KTP : ………………………………………………………. Telepon Rumah : ……………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Kantor Bayar / Bank : ………………………………………………………………………………. NOMOR REK : ………………………………………………………………………………

DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA :

a. Menyatakan dengan sebenarnya dalam surat pernyataan ini : Ya / Tidak *

b. Menikah lagi
c. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun : ……………………………………….. Nip/Nomor Prnsiun ……………………………………….
d. Bekerja lagi pada suatu Jawatan Negara : Ya / Tidak *
e. Keluarga yang masih menjadi tanggungan adalah sebagai berikut :
No. Nama Hub. Keluarga Tgll. Lahir Keterangan

Keterangan Jumlah Keluarga tersebut diatas adalah benar dan kami turut bertanggung jawab :

Saksi I Nama : Saksi II Nama : …………………………… Tgl ……………………………………

Yang menerangkan
Pekerjaan : Pekerjaan : Tanda tangan atau cap tiga jari tengah
Alamat : Alamat : Tangan kiri
Telepon : Telepon :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Diisi oleh Pamong Praja : (….. ……………………………….………..)

Camat/ Lurah / Kepala Desa :

1. Mereka yang tersebut diatas adalah benar -benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam Surat Keputusan tersebut diatas
dan pada hari ini M A S I H HIDUP
2. Keterangan yang bersdangkutan telah diperiksa dan disesuaikan dengan bukti-bukti yang sah
3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga Nomor : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Harap melampirkan fotocopy KTP dan fotocopy Kartu Keluarga ………………………. Tgl …………………………………………….

Disahkan oleh :
Pasfoto Lurah / Kepala Desa

3X4

………………………………………………

- * ) Coret yang tidak perlu Cap Lurah / Kepala Desa

- **) Diisi oleh Lurah / Kepala Desa

- Pengesah serendah rendahnya oleh Lurah / Kepala Desa ( tidak boleh Sekretaris / atas nama )
- Hanya boleh memberi pengesahan jika pemohon betul berada di daerahnya
- Pada pasfoto yang bersangkutan (pensiunan) dikenakan / dibubuhi cap lurah / Kepala Desa
1. PERHATIAN!!
2. KETERANGAN PENGESAHAN KELUARGA INI MEMPUNYAI AKIBAT KEUANGAN NEGARA
PEJABAT YANG MENGESAHKAN DAFTAR KELUARGA INI TUR
SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU APABILA TIMBUL KERUGIAN NEGARA AKIBAT PEMBERIAN KETERANGAN YANG TIDAK BENAR

Selalu
Layanan dan kinerja v ditingkatkan
 SURAT KUASA AHLI WARIS

DAFTAR KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

Nama Lengkap Isteri Tgl. Lahir Tgl. NikahHubunganBekerja/tidak Keterangan
Nama Lengkap Anak Keluarga
KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

1. Nama : 4. Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub.Keluarga : Hub.Keluarga :
Alamat : Alamat :
2. Nama : 5. Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub.Keluarga : Hub.Keluarga :
Alamat : Alamat :
3. Nama : 6. Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Tempat/Tgl.Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub.Keluarga : Hub.Keluarga :
Alamat : Alamat :
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah b ahwa :
A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari peninggalan almarhum / almarhumah ………………………
yang sudah meninggal dunia di ……………………………pada hari ………………… Tanggal ……………………. Yang
semasa hidupnya menerima Pensiun/Tunjangan bersifat pensiun sebesar Rp. ……………………………………… (
………………………………………………………………)sebulan,berdasarkanSuratKeputusandari
…………………………………………… Nomor : ………………………………………… Tanggal ……………………

B. Selain dari kami penanda tangan Surat Keterangan ini tak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta
peninggalan tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tanda -tangan Ahli Waris ……………….., …………………….. 20….
Tanda tangan Para Ahli Waris,
Yang diberi kuasa Nama Tanda Tangan

( …………………………….. ) 1. ……………… 1. …………………

2. ……………… 2. …………………
3. ……………… 3. …………………
3x4 Disahkan 4. ……………… 4. …………………
Lurah/Kepala Desa 5. ……………… 5. …………………
Tanpa tutup 6. ……………… 6. …………………
kepala …….. ………………………. 7. ……………… 7. …………………
8. ……………… 8. …………………
Nama Jelas, Tanda tangan, Cap Dinas

selalu
Layanan dan kinerja v ditingkatkan