PENGAJUAN PENSIUN YATIM (SP4YP)

NO KETERANGAN JUMLAH

1. Formulir Permintaan Pembayaran 1 LEMBAR

2. SPTB ditandatangani Lurah / Kepala Desa 1 LEMBAR

Surat Keterangan Belum Bekerja dan Belum Pernah Menikah dari Lurah /
3. 1 LEMBAR
Kepala Desa

4. Surat Keterangan Wali Anak (Apabila Penerima Pensiun Yatim Belum Dewasa) 1 LEMBAR

5. Asli SK Yatim dan Fotokopi 1 LEMBAR

6. Fotokopi KTP Pemohon 1 LEMBAR

7. Fotokopi Buku Rekening Bank Pemohon 1 LEMBAR

8. Pas Foto Pemohon Terbaru (Ukuran 3 x 4) 3 LEMBAR

9. Asli SKPP dari Pemda (DO) atau KPPN (Pusat) jika PNS Meninggal Aktif 1 LEMBAR

10. Surat Keterangan Kuliah terbaru bagi Anak Kandung yang berusia 21-25 tahun 1 LEMBAR
PT.Taspen (Persero)
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN DAN PENDAFTARAN TPB

A. KLIM : ASURANSI PENSIUN JKK JKM TPB

B. PEMOHON/PESERTA
Nama L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Nip/Nik/Nrp/Npv Notas
Alamat
Kelurahan/Desa Kecamatan
Kota/Kabupaten No. KTP

Nomor Telepon /HP

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun

Nip/Nik/Nrp/Npv

D. KANTOR BAYAR PENSIUN :

Kantor POS : .......................................................................................................................

BANK / GIRO : .......................................................................................................................

No. Rekening
Jenis Pembayaran SPP Tunai Transfer BANK Cek POS

E. TASPEN PROTEKSI BEASISWA ( TPB)

Sehubungan dengan Klaim JKK/JKM, Saya bersedia untuk didaftarkan dalam program Taspen Proteksi Beasiswa (TPB)
PT. Asuransi Jiwa Taspen dengan Premi Sebesar : Rp. ....................................................
Khusus pembayaran JKK/JKM, formulir ini sekaligus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk Program TPB
yang dikelola oleh PT. Asuransi Jiwa Taspen

KHUSUS UNTUK PENSIUN :

F. INFORMASIN LAINNYA
NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) : ....................................................................................................
NIP (Suami/Istri) : ....................................................................................................
NPWP : ....................................................................................................

G. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT.TASPEN ( PERSERO ) khusus untuk mendebet rekening saya
nomor : ............................................................. di PT.BANK/GIRO : ..................................................... Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut
ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT. TASPEN (PERSERO)

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar,saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT. TASPEN
(PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

...................................................,20
PEMOHON

( ............................................................................. )
*) Coret Yang Tidak Perlu Nama Jelas, tanda tangan,cap tiga jari tengah kiri

Andal Melayani
 Harap dikirimkan kembali segera ke
PT. TASPEN (PERSERO) dengan amplop
Terlampir dan perangko telah dibayar oleh
PT. TASPEN (PERSERO)

SPTB
Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri
( Keterangan masih hidup dan Daftar Keluarga dll )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nopen :
Penerima pensiun janda/duda dari almarhum/mah :
No. SKEP : Tgl. SKEP : Pensiun Pokok Rp. ......
No. KTP : Telepon rumah :
Alamat Rumah :

Kantor Bayar/Bank :

DENGAN INI BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA :

a. Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan ini
b. Menikah lagi : ya / tidak*
c. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun: .......................................... Nip/Nomor Pensiun
: ..............................
d. Bekerja lagi pada suatu Jawatan Negara : ya / tidak *
e. Keluarga yang masih menjadi tanggungan adalah sebagai berikut :
No. Nama Hub. Keluarga Tgl. Lahir Keterangan
1
2
3

................, ................ 20.....

1. Saksi I : ............................................. Yang menerangkan
Pas Foto 3x4 Tanda tangan atau cap tiga
Ttd tengah Tangan Kiri
penerima
Jari Pensiun
2. Saksi II : .............................................
( ................................... )
Ttd
Diisi oleh Pamong Praja :
Camat/Lurah/Kepala Desa :
1. Mereka yang tersebut di atas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam surat keputusan
tersebut di atas dan pada hari ini masih hidup.
2. Keterangan-keterangan yang bersangkutan telah diperiksa sesuai dengan bukti yang sah.
3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga No. :

Lurah/Kepala Desa **
* Coret yang tidak perlu Untuk Petugas
** Diisi oleh Lurah/Kepala Desa
tidak boleh atas nama.
perbaiki data yang tidak sesuai
( ...................................... )
NIP.

Andal Melayani

SPTB Baru 2020

 PT. TASPEN (PERSERO)
Cabang Cirebon
Jl. Wahidin Sudirohusodo No.12, Cirebon

SURAT KETERANGAN
Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa / Lurah : .................................................................................................
Kecamatan : .................................................................................................
Kabupaten / Kotamadya : .................................................................................................

Menerangkan sebenarnya bahwa :

Nama : .................................................................................................
Lahir : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Sekolah : .................................................................................................

Anak dari Penerima Pensiun :

Nama : .................................................................................................
NOPEN / NIP : .................................................................................................
Pangkat : .................................................................................................
Instansi : .................................................................................................

Sampai dengan saat ini Belum Pernah Menikah dan Belum Bekerja.

Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pembayaran pensiun.

....................... , ......................................
Kepala Desa / Lurah

( ................................................. )
NIP.

Andal Melayani
 PEMERINTAH DAERAH TK.II KOTA / KABUPATEN ......................................
KECAMATAN : ...................................................................................
DESA KELURAHAN : ...................................................................................
ALAMAT : ....................................................................................

SURAT KETERANGAN WALI ANAK

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Lurah ................................................................................

dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ............................................................................................................................

Alamat : Dusun / Kampung ................................................. RT. ............ / RW. ..............

Desa / Kelurahan ................................... Kecamatan .......................................
Kabupaten .........................................................................................................

Benar nama tersebut di atas adalah penduduk Desa / Kelurahan kami dan sepanjang pengetahuan kami
adalah Ayah/Ibu/Kakak kandung*) dari :
1. Nama ....................................................... lahir tgl. .................................................................
2. Nama ....................................................... lahir tgl. .................................................................
3. Nama ....................................................... lahir tgl. .................................................................

Atas hal tersebut di atas sanggup menanggung biaya hidup dan menjadi wali sampai anak-anak tersebut
dewasa ( 18 tahun ).
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

.....................................................................................

Kepala Desa / Lurah ...........................................

......................................................