Asuransi Kematian (ASKEM), untuk Peserta dan/ Keluarga

yang Meninggal Dunia

 Mengisi Formulir Permintaan Pembayaran (FPP);
 Kutipan Perincian Penerimaan Gaji (KPPG) dibuat oleh bendaharawan gaji;
 Fotokopi SK Pensiun/ Kartu Identitas Pensiun (KARIP);
 Fotokopi Surat Kematian yang dilegalisir Lurah / Kepala Desa / Rumah Sakit;
 Fotokopi identitas diri (KTP / SIM) pemohon.
 Fotokopi buku rekening pemohon
Catatan :
o Fotokopi Surat Nikah dilegalisir oleh Lurah / KUA bila pemohon adalah istri;
o Untuk anak usia 21 s/d 25 tahun, belum menikah / bekerja dan masih sekolah (SKS)
o Surat penunjukan wali dari pengadilan negeri / agama bila pemohon adalah anak belum berusia 18
tahun;
o Surat kuasa ahli waris bila anak yang sudah dewasa;
o Surat ketarangan ahli waris dari lurah / kepala desa bila pemohon orang tua kandung;
o Surat penetapan ahli waris dari pengadilan bila pemohon selain suami/istri, anak, orang tua.
PT Taspen (Persero)
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN DAN PENDAFTARAN TPB

A. KLIM : ASURANSI PENSIUN JKK JKM TPB

B. PEMOHON/PESERTA
Nama L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Nip/Nik/Nrp/Npv Notas
Alamat
Kelurahan/Desa Kecamatan
Kota/Kabupaten No. KTP
Nomor Telepon /HP
C. YANG MENGALAMI KEJADIAN
Nama L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun
Nip/Nik/Nrp/Npv
D. KANTOR BAYAR PENSIUN :
Kantor POS :

BANK / GIRO :
No. Rekening
Jenis Pembayaran SPP Tunai Transfer BANK Cek POS

E. TASPEN PROTEKSI BEASISWA (TPB) Bersedia Tidak Bersedia

Sehubungan dengan Klaim JKK/JKM, Saya bersedia untuk didaftarkan dalam program Taspen Proteksi Beasiswa (TPB)
PT Asuransi Jiwa Taspen dengan Premi Sebesar : Rp. ___________________________.
Khusus pembayaran JKK / JKM, formulir ini sekaligus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) untuk Program TPB
yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen.
KHUSUS UNTUK PENSIUN :
F. INFORMASI LAINNYA
NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap ) :
NIP (Suami/istri) : :
NPWP :
G. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT.TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya
nomor : ................................................................ di PT. BANK/GIRO : ........................................................ Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut
ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT.TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar,saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT.TASPEN
(PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
......................................................................,20
PEMOHON

( ................................................................................. )
*) Coret Yang Tidak Perlu
Nama Jelas, tanda tangan, cap tiga jari tengah kiri
 NO.DOK.: TAS/PLY/FK/05/05
REVISI : 10

PT. DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI ( PERSERO )

PT. TASPEN
KANTOR (PERSERO)
CABANG ...................

KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI

Nomor : ……………………………

Kepala Kantor / Jawatan/Instansi Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sukoharjo **)

Dengan mengingat sumpah jabatan bersama ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

A. N a m a : KUSUMO WARDANI, S.Pd.,

No. Urut dalam daftar gaji : 33
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. I/ IVb
Jabatan : Pengawas Sekolah Madya
Nomor Induk Pegawai : 196112301981032002
Berdasarkan daftar gaji bulan Januari 2019 yang telah dibayarkan dengan SPMU KPKN/Pemda Kabupaten Sukoharjo Tanggal
2 Januari 2019 No. 001/1.01.01/LS/G/I/2019 Mempunyai penghasilan yang diperinci sbb:
1. Gaji Pokok Rp. 4.963.400
2. Tunjangan Istri Rp. 496.340
3. Tunjangan Anak Rp. 0
4. Tunjangan Khusus Rp. 725.000
5. Tunjangan pelaksana Rp. 0
6. TunjanganJabatan / Pimpinan Rp. 0
7. Tunjangan Pajak dan Pembulatan Rp. 72.827
8. Tunjangan BPJS, JKK, JKM Rp. 211.440
9. Tunjangan Beras Rp. 144.840
Jumlah Gaji Kotor Rp. 6.613.847
Potongan :
a. Iuran TASPEN Rp. 436.779
b. Iuran taperum Rp. 10.000
c. Bpj, Pajak, Rp. 393.368
Rp. 840.147
Jumlah Gaji Bersih Rp. 5.773.700.

B. Anggota Keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari pegawai tersebut.
No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga

Sukoharjo, 20 Juni 2023

Kepala Subbag Keuangan Bendaharawan Gaji

(Dian Saraswati, SE) (Suharja, S.Sos)

NIP. 197911192006042004 NIP. 196506272007011017

**) Diisi seperlunya Lihat sebelah

 NO.DOK. : TAS/PLY/FK/05/09
REVISI : 10

SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS

DAFTAR KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN

Nama Lengkap Istri Tgl. Lahir Tgl Nikah Hubungan Bekerja/Tidak Keterangan
Nama Lengkap Anak Keluarga

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI

1.Nama : 4.Nama :
Tempat/Tgl .Lahir : Tempat/Tgl .Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub.Keluarga : Hub.Keluarga :
Alamat : Alamat :
2.Nama : 5.Nama :
Tempat/Tgl .Lahir : Tempat/Tgl .Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub.Keluarga : Hub.Keluarga :
Alamat : Alamat :
3.Nama : 6.Nama :
Tempat/Tgl .Lahir : Tempat/Tgl .Lahir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Hub.Keluarga : Hub.Keluarga :
Alamat : Alamat :
Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa:
A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari peninggalan almarhum / almarhumah ……………………………………………
yang sudah meninggal dunia di ………………………………………pada hari………………………………Tanggal………………………..
yang semasa hidupnya menerima Pensiun/Tunjangan bersifat pensiun sebesar Rp…………………………………
(………………………………………………………………………………………………..) sebulan, berdasarkan Surat Keputusan dari
…………….……………………………………... Nomor : …………………………………….. tanggal ……………………………………..
Dengan ini memberi kuasa kepada ………………………………………………………………...
Penanda tangan nomor:……………………………………………………………………………..
Untuk menerima : Uang Tunai/Cek/Cek Pos,
B. Selain dari kami penanda tangan Surat Keterangan ini tak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta peninggalan tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda-tangan Ahli Waris

yang diberi kuasa

…………………………..,………………………….
Tanda-tangan Para Ahli Waris
Nama Jelas
Disahkan : Nama : Tanda-tangan :
Lurah/Kepala Desa
1. 1.
2. 2.
3. 3.
Pasfoto 4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
Nama Jelas,Tanda-tangan,Cap Dinas