FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS PENGAJUAN KLIM ASURANSI PENSIUN TAPERUM

B. PEMOHON/PESERTA

Nama L/P

Lahir Tanggal Bulan Tahun

NIP/NIK/NRP/NPV Notas

Alamat

Keluaraha/Desa Kecamatan

Kota/Kabupaten No. KTP

Nomor Telepon/HP

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama

Lahir Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun
NIP/NIK/NRP/NPV

D. KANTOR BAYAR PENSIUN

Kantor POS
BANK/GIRO
No. Rekening

Jenis Pembayaran SPP Tunai Transfer BANK Cek POS

E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap)
NIP (Suami/lstri)
NPWP
F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor :
................................................... di PT. BANK/GIRO : .............................................................,. .......... Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang
berlaku untuk dikreditkan kepada PT. TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan diatas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT TASPEN (PERSERO) dan
bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
........................., .............................. . 20
PEMOHON

Nama Jelas (tanda tangan/cap tiga jari tengah kiri)

 BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
PROPINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/ KOTA : KABUPATEN KEBUMEN
UNIT KERJA PEMBAYARAN : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KEBUMEN
PEMBAYARAN : BADAN PENGELOLAAN DAN ASET DAERAH KABUPATEN KEBUMEN
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : BE SUSILOHADI, S.Pd B. NAMA ANAK-ANAK*)
B. NIP : 19620711 198603 1 010 NO. NAMA TGL. LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT KET
C. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Kebumen, 11 Juli 1962 1. BAGUS SIGIT PAMUNGKAS 13 November 1995 AK
D. JABATAN/PEKERJAAN : Kepala Seksi Kebudayaan
E. PANGKAT,GOL.RUANG : Penata TK. I / III D
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.4.370.900
G. MASA KERJA GOLONGAN : 25 TAHUN 01 BULAN 3. ALAMAT**)
H. MASA KERJA PENSIUN : 34 TAHUN 05 BULAN ALAMAT SEKARANG : Desa Karangsari RT 01 / 01
I. MASA KERJA SEBELUM KECAMATAN KAB/KODYA : PROPINSI:
J. DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI 1986 S/D 1988 Sruweng Kabupaten Kebumen Jawa Tengah
K. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : SMP LULUS TAHUN 1981 ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
L. MULAI MASUK PNS : 1990 KECAMATAN KAB/KODA : PROPINSI : KODE POS:
2. KETERANGAN KELUARGA Sruweng Kabupaten Kebumen Jawa Tengah 54362
A. NAMA ISTERI / SUAMI
NO. NAMA TGL .LAHIR TGL. KAWIN ISTRI KE- 4. DENGAN INI SAYA MENGATAKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG
1. PARMINI 20 Juli 1960 13 September 1995 1 INVENTARIS MILIK NEGARA

MENGETAHUI: Kebumen, 01 Oktober 2020

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

H.MOH.AMIRUDIN,S.IP.MM BE SUSILOHADI, S.Pd

NIP.19680424 199803 1 011 NIP. 19620711 198603 1 010