=@ FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS PENGAJUAN KUM 0ASURANSI O PENSIUN 0TAPERUM

B. PEMOHON/PESERTA

Nama [ [ L/P )
Lahir
Tanggal
I Bulan (
I ) Tahun ( I
NIP/NIK/NRP/NPV
Notas (
Alam at

Keluaraha/Desa Kecamatan (

Kota/Kabupaten No. KTP

Nomor Telepon/HP

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama [ [ L/P ]
Lahir Tanggal
I Bulan [
I Tahun
I
Tanggal Kejadian Tanggal
I Bulan D--i Tahun
I
NIP/NIK/NRP/NPV

D. KANTOR BAYAR PENSIUN

Kantor POS
BANK/GIRO
No. Rekening

Jenis Pembayaran SPP O Tunai O Transfer BANK O CekPOS

E. INF,ORMASI LAINNYA

NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap) : .............................................•....................................................

NIP (Suami/lstri) ...................................................................................................

NPWP ...................................................................................................
F. PERNYATAANKUASA
Dengan ini saya menyatakan:
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor :
................................................... di PT. BANK/GIRO : Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menu rut ketentuan yang
berlaku untuk dikreditkan kepada PT. TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan diatas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran,
apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara I PTTASPEN
(PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
.. , · 20
PEMOHON

( · )
Nama Jelas (tanda tangan/cap tiga jari tengah kiri)
 BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA
PROPINSI : SULAWESI SELATAN
KABUPATEN/ KOTA : LUWU UTARA
UNIT KERJA PEMBAYARAN : UPT PUSKESMAS LIMBONG
PEMBAYARAN : PENSIUN
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : Mandulewan B. NAMA ANAK-ANAK*)
B. NIP : 19621231 198703 1 222 NO. NAMA TGL. LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT KET
C. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Sabbang,31-12-1962 1.1. ALFIAN
WAHYUMALLONGI
MAULANA 21-12- 1991 AK AK
07-04-1999
D. JABATAN/PEKERJAAN : Kepala Tata Usaha 2.2. AHMAD GASALI 01-07-2001 AK
3. SAFRIL 10-04-2004 AK
E. PANGKAT,GOL.RUANG : Penata, III.C 4. FAUZIA PUTRI 07-07-2006 AK
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 4.193.500,-
G. MASA KERJA GOLONGAN : 28 TAHUN 00 BULAN 3. ALAMAT**)
H. MASA KERJA PENSIUN : 32 TAHUN BULAN ALAMAT SEKARANG : DUSUN PONGLEGEN DESA MARAMPA
I. MASA KERJA SEBELUM KECAMATAN RONGKONG KAB/KODYA : LUWU UTARA
PROPINSI: DIANGKATSEBAGAI PNS : DARI S/D
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : PEKARYA KESEHATAN LULUS TAHUN 1986 ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
K. MULAI MASUK PNS : 30 – 01-1987 KECAMATAN : LIMBONG KAB/KODA : DATI.II LUWU PROPINSI : SULAWESI SELATAN
KODE POS
2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTERI / SUAMI
NO. NAMA TGL .LAHIR TGL. KAWIN ISTRI KE- 4. DENGAN INI SAYA MENGATAKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
1.. DARIATI 21-07-1970 14-03-1991 PERTAMA NEGARA
MENGETAHUI: RONGKONG, TANGGAL18 MEI 2020
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

dr,.H.ANDI MUHAMMAD NASRUM MANDULEWAN

NIP.19600730 198911 1 001 NIP.19621231 198703 1 222