FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS KLiM *) c:J THT/ASKEM c:J PENSIUN c:J TAPERUM c:J JKK c:J JKM

B. PEMOHON /PESERTA

Nama [ Moch Reza Agung Yudhalaksana

Lahir Tanggal ~ Bulan~. Tahun [L[D
NIP/NIK/NRP/NVP Notas

Alamat Perum Puskopad C1

Kelurahan /Oesa ( Ciseureuh Kecamatan Purwakarta

Kota / Kabupaten [ Purwakarta No.KTP [3214012008850001

Nomor Telepon / HP 1'-0_8_1_1_4_8_0_0_7_9_4_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _.J1

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama [ Yati Nurhayati

Lahir Tanggal ·OJTI Bulan Tahun ~

Tanggal Kejadian Tanggal~ Bulan Tahun UJ=:D

NIP/NIK/NRP/NVP 110004805
D. KANTOR BAYAR

BANK/GIRO

Nomor Rekening

Kantor Pos :Kantor...P.os..Campai<a...,Kab.upaten..P..ur.wakar:ta........................

Jenis Pembayaran CIJ Tunai c:J Trasnfer Bank Cek POS

E. TASPEN PROTEKSI BEASISWA (TPB )

Sehubungan dengan klaim JKK/JKM , saya bersedia untuk didaftarkan dalam Taspen Proteksi Beasiswa ( TPB )
PT Asuransi Jiwa Taspen dengan premi sebesar Rp.................................................. .
Khusus pembayaran JKK/JKM , Formulir ini sekalgus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAl) unyuk program TPB
yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen.

KHUSUS PENSIUNAN
F.INFORMASILAINNYA

Notas ( bagi penerima pensiun rangkap )

NIP (Suami /Istri )

NPWP

G.PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberikan kuasa dengan hak subs\itusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus mendebet rekening saya dengan nomor :
.............................................. di PTBANK /Giro .................................................................................. untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan
yang berlaku untuk direditkan kepada PT TASPEN (PERSERO) .

Oemikian permohonan ini dan keterangan diatas saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran , apabila keterangan
yang saya berikan tidak benar , saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT TASPEN (PERSERO) dan bersedia
dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku .

..P.."'.O!V~k~.rj;~.... ~}...~t?~~. 20?~

PEMOHON

*) Pilih Sesuai Jenis Klim

Nama Jelas, tanda tangan / cap tiga jari