FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

A. JENIS PENGAJUAN ASURANSI PENSIUN TAPERUM

KLIM

B. PEMOHON/PESERTA
L/P
Nama

Lahir Tanggal Bulan Tahun

NIP/NIK/NRP/NPV Notas

Alamat

Keluaraha/Desa
Kecamatan

Kota/Kabupaten No. KTP

Nomor Telepon/HP

C. YANG MENGALAMI

KEJADIAN Nama

Lahir Tanggal Bulan Tahun

Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun
NIP/NIK/NRP/NPV

D. KANTOR BAYAR PENSIUN

Kantor POS
BANK/GIRO
No. Rekening
Jenis Pembayaran SPP Tunai Transfer BANK Cek POS
E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS (bagi penerima pensiun rangkap)
NIP (Suami/lstri)
NPWP
F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor :
................................................... di PT. BANK/GIRO : .............................................................,..........Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan yang
berlaku untuk dikreditkan kepada PT. TASPEN (PERSERO).

Demikian permohonan ini dan keterangan diatas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT TASPEN
(PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
........................., .............................. . 20
PEMOHON

Nama Jelas (tanda tangan/cap tiga jari tengah kiri)

 BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
INSTANSI INDUK :
PROPINSI :
KABUPATEN/ KOTA :
UNIT KERJA PEMBAYARAN :
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : B. NAMA ANAK-ANAK*)
B. NIP : NO. NAMA TGL. LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT KET
C. TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
D. JABATAN/PEKERJAAN :

E. PANGKAT,GOL.RUANG :
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN 3. ALAMAT**)
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN ALAMAT SEKARANG :
I. MASA KERJA SEBELUM KECAMATAN KAB/KODYA : PROPINSI:
DIANGKATSEBAGAI PNS : DARI S/D
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : LULUS TAHUN ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
K. MULAI MASUK PNS : KECAMATAN KAB/KODA : PROPINSI
: KODE POS
2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTERI / SUAMI
NO. NAMA TGL .LAHIR TGL. KAWIN ISTRI KE- 4. DENGAN INI SAYA MENGATAKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG
INVENTARIS MILIK NEGARA

MENGETAHUI: ..................TANGGAL..................20.........
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

(.........................................................)
NIP.