BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

INSTANSI INDUK :
PROPINSI :
KABUPATEN/ KOTA :
UNIT KERJA PEMBAYARAN :
PEMBAYARAN :
BUP :

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI
A. NAMA : B. NAMA ANAK-ANAK*)
B. NIP : NO. NAMA TGL. LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT KET
C. TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
D. JABATAN/PEKERJAAN :

E. PANGKAT,GOL.RUANG :
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp.
G. MASA KERJA GOLONGAN : TAHUN BULAN 3. ALAMAT**)
H. MASA KERJA PENSIUN : TAHUN BULAN ALAMAT SEKARANG :
I. MASA KERJA SEBELUM KECAMATAN KAB/KODYA : PROPINSI:
DIANGKATSEBAGAI PNS : DARI S/D
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA : LULUS TAHUN ALAMAT SESUDAH PENSIUN :
K. MULAI MASUK PNS : KECAMATAN KAB/KODA : PROPINSI :
KODE POS
2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTERI / SUAMI
NO. NAMA TGL .LAHIR TGL. KAWIN ISTRI KE- 4. DENGAN INI SAYA MENGATAKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG
INVENTARIS MILIK NEGARA

MENGETAHUI: ..................TANGGAL..................20.........
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

(.........................................................)
NIP.