BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

JL. LET. JEND SOETOYO 12 JAKARTA 13640

INSTANSI INDUK : DEPARTEMEN DALAM NEGERI
PROPINSI : DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KAB/KODYA : KULON PROGO
UNIT KERJA : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PEMBAYARAN : BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BUP/APS/SAKIT/JANDA-DUDA

1. KETERANGAN PRIBADI : B. NAMA ANAK-ANAK

A. NAMA : SULISTIANINGSIH NO NAMA TANGGAL LAHIR KANDUNG TIRI ANGKAT KETERANGAN

B. NIP : 19710320 199903 1 002 1.

C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : JEPARA, 20 MARET 1971 2.

D. JABATAN : STAF ADMINISTRASI

3. ALAMAT
E. PANGKAT / GOLONGAN RUANG : A. ALAMAT SEKARANG
F. GAJI POKOK TERAKHIR : KECAMATAN KABUPATEN / KODYA PROPINSI
G. MASA KERJA GOLONGAN :
H. MASA KERJA PENSIUN : B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT : KECAMATAN
KABUPATEN / KODYA PROPINSI
MENJADI PNS
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR :
PENGANGKATAN PERTAMA
K. MULAI MASUK PNS :
4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA.
2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTERI

NO NAMA TANGGAL LAHIR KAWIN TANGGAL ISTERI KE

1
MENGETAHUI : WATES,
MENGETAHUI : PEJABAT KEPEGAWAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN,
PEJABAT KEPEGAWAIAN,

AGUS SUTADI.
ISKANDAR SOEMARSONO, SH Drs. MOCH MAKNUN NIP. 490 017 491
NIP. NIP. 490018607
Perihal : Permintaan Pembayaran Jepara, 1 November 2022
Pensiun Pertama

Kepada :
Yth. Kepala Pendidikan Kebudayaan
Di Jepara
Melalui :
Menteri Pendidikan dan Kebudayaan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Keputusan Presiden/Menteri surat pensiun Nomor 001 tanggal 1 Oktober 2022
Tentang pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya mengajukan permintaan agar
saya dapat dibyarkan mulai bulan Desember dan dapat diterima pada Bank di... rekening nomor...

Pemohon
Tanda tangan :
Nama :
NIP :
Alamat menetap :
Setelah pensiun :