BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

INSTANSI INDUK : Pemerintah Kabupaten Lombok Barat

PROPINSI : Nusa Tenggara Barat
KAB./KODYA : Lombok Barat
UNIT KERJA : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
PEMBAYARAN : BPKAD
BUP : 60 tahun
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSI

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK*)

A. NAMA : DWI SUPATRIANINGSIH, A.Ma NO. NAMA TGL.LAHIR ANAK KANDUNG
B. NIP. : 195907161982032009 -
C. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : SURABAYA, 16-07-1959

D. JABATAN/PEKERJAAN : GURU SDN NYURLEMBANG

E. PANGKAT/GOL.RUANG : PEMBINA (IV/a) TMT 01-10-2005

F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 1.305.300,-

G. MASA KERJA GOLONGAN : 32 Tahun 4 BULAN PADA TGL. 31-07-2019

H. MASA KERJA PENSIUN : 37 Tahun 5 BULAN PADA TGL. 01-08-2019

I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI - S/D -
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PANGKAT PERTAMA : SPG Tahun 1981

K. MULAI MASUK CPNS : 27 Pebruari 1984 3. ALAMAT**)

A. ALAMAT SEKARANG : DS. NYURLEMBANG
2. KETERANGAN KELUARGA KECAMATAN : NARMADA Kabupaten Lombok Barat
A. NAMA ISTRI/SUAMI KODE POS :
B. ALAMAT SETELAH PENSIUN : DS. NYURLEMBANG
KECAMATAN : NARMADA Kota Mataram
NO NAMA TGL.LAHIR KAWIN TGL ISTRI KE KODE POS :
4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARAN INVENTARIS NEGARA
1 H. SUPRATMAN MAREDA, S.H 19-12-1953 03-03-1981 I

Gerung, Januari 2019

MENGETAHUI : Pemohon,
KEPALA BKD-PSDM
Kab. Lombok Barat,

KETERANGAN :
PETUNJUK PENGISIAN TERLAMPIR
DWI SUPATRIANINGSIH, A.Ma
SUPARLAN, S.Sos Nip. 195907161982032009
NIP.19711231 199203 1 044
DIISI DENGAN HURUF CETAK
ARA

ENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

RT. 00 RW. 00
ombok Barat PROPINSI NTB

RT. 00 RW. 00
m PROPINSI NTB

RUH BARAN INVENTARIS NEGARA

, Januari 2019
Pemohon,

TRIANINGSIH, A.Ma
7161982032009
 PETUNJUK PENGISIAN DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN PNS

1. periksalah data yang tertulis dalam DPCP ini.

2. jika terdapat perbedaan data yang tertulis dalam DPCP ini dengan data yang sebenarnya, coret yang salah
tersebut dan tulis data yang benar diatasnya dengan ketetntuan yang dicoret tetap dapat terbaca, kemudian
bukti perbaikannya dilampirkanya dilampirkan dalam DPCP ini.

3. Bagian yang memiliki pengalaman bekerja belum diangkat sebagai PNS, agar bukti sah pengalaman bekerja. dilampirkan

*) 4. Yang ditulis anak yang belum mencapai usia 25 tahun, belum bekerja dan belum pernah menikah.

**) 5. Tulislah alamat tempat tinggal saudara sekarang dan alamat yang dikehendaki setelah pensiun secara lengkap
(RT/RW. DESA/KELURAHAN, KECMATAN, KABUPATEN/KOTAMADYA DAN PROPINSI) di tempat yang telah
ditentukan.

6. Setelah ditandatangani kemudian dikemblika dengan melampirkan pas poto 5 (lima) lembar ukuran 4 X 6 cm,
menghadap kedepan tanpa tutup kepala.