Form. Model D.

K
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JalanR.A.A . Kusumahsubrata No.3Ciamis

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN LAKBOK

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Nomor Karpeg
4. Tempat/Tgl. Lahir
5. Pangkat/Gol./Ruang
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
8. SK/dari/Tgl./Nomor
- Terhitung mulai *)
9. Jenis Kelamin
10. Agama / Kebangsaan
11. Alamat Lengkap
12. Jenis Kepegawaian
13. Status Kepegawaian
14. Digaji menurut PP.22/2013 dengan
-SK.Dari/Tgl./Nomor
Gaji Pokok
Terhitung mulai berlaku
15. Besarnya penghasilan
16. Jabatan Struktural/Fungsional
17. Jumlah keluarga tertanggung
18. Masa Kerja Golongan
19. Masa Kerja Keseluruhan
: Jln.Raya Lakbok No.258 Tlp. (0265) 650 369
: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIAMIS
: AAN SUBIANTO
: Hj. ELY YULIATI, S.Pd.I.
: 19650703 198603 2 012
: E. 120239
: CIAMIS, 03 JULI 1965
: PEMBINA TINGKAT I / IV.B
: GURU MADYA
: S.1
: GUBERNUR JABAR/02 APRIL 2014/NO 823.4/Kep.513-BKD/2014
: 01 APRIL 2014
: PEREMPUAN
: ISLAM / INDONESIA
: Jalan :
RT/RW (RK) : RT.009/RW.003
Desa (Kelurahan ) : BAREGBEG
Kecamatan : LAKBOK Kabupaten: CIAMIS
: PNSD II (Pegawai Negeri Sipil Daerah)
: Capeg./Pegawai Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/
Peg.Sementara (Perusahaan Daerah)/
Peg.Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula)
:
: Kadisdikbud Ciamis/01-01-2015/822.4/KGB.095.03-Kepeg/2015
: Rp. 4.136.200
: 01 MARET 2015
: Rp.4.518.400
: Fungsional / Rp.389.000,-
: 1.0.0.0
: 24Tahun 00Bulan
: 29Tahun 09Bulan

Keterangan :
*) 1. Instansi induk ialah instansi asal dari nama Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat/golongan (ruang)
*) 4. Surat keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
- dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu.
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI :
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
TANDA
SUAMI/ ISTRI
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN TANGAN
KE
SUAMI/ ISTRI
1 H.TATANG,S.Ag.,M.Pd CIAMIS, 16-03-1964 PNS 196403161984121001 09-03-1989 1 Rp. 6.000.000,-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI YANG BELUM DEWASA

Mempunyai anak-anak sepert dalam daftar ini, yaitu :
- Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
- Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT TGL.LAHIR NAMA AYAH/IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
Angkat)
1
2

C. SPESIMEN PEGAWAI
Tanda Tangan Paraf
Pas
Photo
(2x3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusny bukan milik saya.

Mengetahui/Mengesahkan Lakbok, 02 Januari 2016

Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Pegawai yang bersangkutan
Kecamatan Lakbok,

UDIMAN, S.Pd.,M.Pd Hj. ELY YULIATI, S.Pd.I

NIP. 19640121 198410 1 003 NIP. 19650703 198603 2 012
 Form. Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JalanR.A.A . Kusumahsubrata No.3Ciamis

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN LAKBOK

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Nomor Karpeg
4. Tempat/Tgl. Lahir
5. Pangkat/Gol./Ruang
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
8. SK/dari/Tgl./Nomor
- Terhitung mulai *)
9. Jenis Kelamin
10. Agama / Kebangsaan
11. Alamat Lengkap
12. Jenis Kepegawaian
13. Status Kepegawaian
14. Digaji menurut PP.10/2008 dengan
-SK.Dari/Tgl./Nomor
Gaji Pokok
Terhitung mulai berlaku
15. Besarnya penghasilan
16. Jabatan Struktural/Fungsional
17. Jumlah keluarga tertanggung
18. Masa Kerja Golongan
19. Masa Kerja Keseluruhan
: Jln.Raya Lakbok No.258 Tlp. (0265) 650 369
: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIAMIS
: AAN SUBIANTO
: JANA SUJANA, S.Pd
: 19650311 198610 1 005
: E. 564077
: CIAMIS, 11 MARET 1965
: PEMBINA TINGKAT I / IV.B
: GURU MADYA
: S.1
: GUB. JABAR /01 OKTOBER 2015 NO. 823.4/Kep.1121-BKD/2015
: 01 OKTOBER 2015
: LAKI-LAKI
: ISLAM / INDONESIA
: DUSUN PADAEMUT
RT/RW (RK) : RT.07/RW.06
Desa (Kelurahan ) : KERTAJAYA
Kecamatan : LAKBOK Kabupaten: CIAMIS
: PNSD II (Pegawai Negeri Sipil Daerah)
: Capeg./Pegawai Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/
Peg.Sementara (Perusahaan Daerah)/
Peg.Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula)
:
: GUB. JABAR /01 OKTOBER 2015 NO. 823.4/Kep.1121-BKD/2015
: Rp. 4.384.400
: 01 OKTOBER 2015
: Rp.4.836.500
: Fungsional / Rp.389.000,-
: 1101
: 24Tahun 00Bulan
: 29Tahun 00Bulan

Keterangan :
*) 1. Instansi induk ialah instansi asal dari nama Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat/golongan (ruang)
*) 4. Surat keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
- dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu.
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI :
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
TANDA
NAMA SUAMI/ ISTRI
No TEMPAT TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN TANGAN
ISTRI/SUAMI KE
SUAMI/ ISTRI
1 K. SUPRIATI CIAMIS, 14-12-1967 IBU RT - 06-01-1989 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI YANG BELUM DEWASA

Mempunyai anak-anak sepert dalam daftar ini, yaitu :
- Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
- Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT TGL.LAHIR NAMA AYAH/IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
Angkat)
1 PUTRI PUSPITA SARI CIAMIS, 26-08-1996 AK JANA S/K. SUPRIATI P DAPAT MASIH KULIAH
2

C. SPESIMEN PEGAWAI
Tanda Tangan Paraf
Pas
Photo
(2x3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusny bukan milik saya.

Mengetahui/Mengesahkan Lakbok, 02 Januari 2016

Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Pegawai yang bersangkutan
Kecamatan Lakbok,

UDIMAN, S.Pd.,M.Pd JANA SUJANA, S.Pd

NIP. 19640121 198410 1 003 NIP. 19650311 198610 1 005
 Form. Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JalanR.A.A . Kusumahsubrata No.3Ciamis

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN LAKBOK

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Nomor Karpeg
4. Tempat/Tgl. Lahir
5. Pangkat/Gol./Ruang
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
8. SK/dari/Tgl./Nomor
- Terhitung mulai *)
9. Jenis Kelamin
10. Agama / Kebangsaan
11. Alamat Lengkap
12. Jenis Kepegawaian
13. Status Kepegawaian
14. Digaji menurut PP.10/2008 dengan
-SK.Dari/Tgl./Nomor
Gaji Pokok
Terhitung mulai berlaku
15. Besarnya penghasilan
16. Jabatan Struktural/Fungsional
17. Jumlah keluarga tertanggung
18. Masa Kerja Golongan
19. Masa Kerja Keseluruhan
: Jln.Raya Lakbok No.258 Tlp. (0265) 650 369
: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIAMIS
: AAN SUBIANTO
: KISMANTO, S.Pd.I
: 19650306 198903 1 010
: E. 566752
: CIAMIS, 06 MARET 1965
: PEMBINA / IV.A
: GURU MADYA
: S.1
: GUB. JABAR /10 PEBRUARI 2010 NO. 823.4/Kep.176.8 BKD/2010
: 01 APRIL 2010
: LAKI-LAKI
: ISLAM / INDONESIA
: DUSUN BAREGBEG
RT/RW (RK) : RT.10/RW.03
Desa (Kelurahan ) : BAREGBEG
Kecamatan : LAKBOK Kabupaten: CIAMIS
: PNSD II (Pegawai Negeri Sipil Daerah)
: Capeg./Pegawai Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/
Peg.Sementara (Perusahaan Daerah)/
Peg.Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula)
:
: KADISDIK KAB. CIAMIS/01-02-2013/822.4/KGB 232/Kepeg 2013
: Rp. 3.269.400
: 01 MARET 2015
: Rp.4.707.000
: Fungsional / Rp.389.000,-
: 1101
: 16Tahun 01Bulan
: 25Tahun 07Bulan

Keterangan :
*) 1. Instansi induk ialah instansi asal dari nama Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat/golongan (ruang)
*) 4. Surat keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
- dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu.
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI :
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
TANDA
NAMA SUAMI/ ISTRI
No TEMPAT TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN TANGAN
ISTRI/SUAMI KE
SUAMI/ ISTRI
1 RUSMANAH CIAMIS, 27-03-1967 IBU RT - 15-10-1987 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI YANG BELUM DEWASA

Mempunyai anak-anak sepert dalam daftar ini, yaitu :
- Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
- Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT TGL.LAHIR NAMA AYAH/IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
Angkat)
1 APRIYANTO CIAMIS, 16-04-1989 AK KISMANTO/RUSMANAH L TIDAK MASIH KULIAH
2 FAJAR NUGRAHA CIAMIS, 26-01-1995 AK KISMANTO/RUSMANAH L DAPAT TIDAK

C. SPESIMEN PEGAWAI
Tanda Tangan Paraf
Pas
Photo
(2x3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusny bukan milik saya.

Mengetahui/Mengesahkan Lakbok, 02 Januari 2016

Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Pegawai yang bersangkutan
Kecamatan Lakbok,

UDIMAN, S.Pd.,M.Pd KISMANTO, S.Pd.I

NIP. 19640121 198410 1 003 NIP. 19650306 198903 1 010
 Form. Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JalanR.A.A . Kusumahsubrata No.3Ciamis

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN LAKBOK

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Nomor Karpeg
4. Tempat/Tgl. Lahir
5. Pangkat/Gol./Ruang
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
8. SK/dari/Tgl./Nomor
- Terhitung mulai *)
9. Jenis Kelamin
10. Agama / Kebangsaan
11. Alamat Lengkap
12. Jenis Kepegawaian
13. Status Kepegawaian
14. Digaji menurut PP.10/2008 dengan
-SK.Dari/Tgl./Nomor
Gaji Pokok
Terhitung mulai berlaku
15. Besarnya penghasilan
16. Jabatan Struktural/Fungsional
17. Jumlah keluarga tertanggung
18. Masa Kerja Golongan
19. Masa Kerja Keseluruhan
: Jln.Raya Lakbok No.258 Tlp. (0265) 650 369
: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIAMIS
: AAN SUBIANTO
: LILIS SUPARTINI, S.Pd.I
: 19660606 198802 2 004
: E. 257780
: CIAMIS, 06 JUNI 1966
: PEMBINA / IV.A
: GURU MADYA
: S.1
: GUB. JABAR /05 APRIL 2010 /823.4/Kep.374.B/ BKD/2010
: 01 APRIL 2010
: PEREMPUAN
: ISLAM / INDONESIA
: DUSUN BAREGBEG
RT/RW (RK) : RT.12/RW.04
Desa (Kelurahan ) : BAREGBEG
Kecamatan : LAKBOK Kabupaten: CIAMIS
: PNSD II (Pegawai Negeri Sipil Daerah)
: Capeg./Pegawai Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/
Peg.Sementara (Perusahaan Daerah)/
Peg.Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula)
:
: KADISDIK KAB. CIAMIS/02-01-2013/822.4/KGB.039-Kepeg 2013
: Rp. 3.518.600
: 01 PEBRUARI 2013
: Rp.4.135.100
: Fungsional / Rp.389.000,-
: 1101
: 18Tahun 00Bulan
: 27Tahun 10Bulan

Keterangan :
*) 1. Instansi induk ialah instansi asal dari nama Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat/golongan (ruang)
*) 4. Surat keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
- dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu.
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI :
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
TANDA
NAMA SUAMI/ ISTRI
No TEMPAT TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN TANGAN
ISTRI/SUAMI KE
SUAMI/ ISTRI
1 SISWONO CIAMIS, 01-01-1963 TANI - 27-03-1989 1 550.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI YANG BELUM DEWASA

Mempunyai anak-anak sepert dalam daftar ini, yaitu :
- Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
- Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT TGL.LAHIR NAMA AYAH/IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
Angkat)
1 ARIS SATRIANA CIAMIS, 08-02-1997 AK SISWONO/LILIS SUPARTINI L DAPAT TIDAK
2

C. SPESIMEN PEGAWAI
Tanda Tangan Paraf
Pas
Photo
(2x3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusny bukan milik saya.

Mengetahui/Mengesahkan Lakbok, 02 Januari 2016

Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Pegawai yang bersangkutan
Kecamatan Lakbok,

UDIMAN, S.Pd.,M.Pd LILIS SUPARTINI, S.Pd.I

NIP. 19640121 198410 1 003 NIP. 19660606 198802 2 004
 Form. Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JalanR.A.A . Kusumahsubrata No.3Ciamis

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN LAKBOK

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Nomor Karpeg
4. Tempat/Tgl. Lahir
5. Pangkat/Gol./Ruang
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
8. SK/dari/Tgl./Nomor
- Terhitung mulai *)
9. Jenis Kelamin
10. Agama / Kebangsaan
11. Alamat Lengkap
12. Jenis Kepegawaian
13. Status Kepegawaian
14. Digaji menurut PP.10/2008 dengan
-SK.Dari/Tgl./Nomor
Gaji Pokok
Terhitung mulai berlaku
15. Besarnya penghasilan
16. Jabatan Struktural/Fungsional
17. Jumlah keluarga tertanggung
18. Masa Kerja Golongan
19. Masa Kerja Keseluruhan
: Jln.Raya Lakbok No.258 Tlp. (0265) 650 369
: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIAMIS
: AAN SUBIANTO
: BASRONI, S.Pd
: 19680310 200701 1 017
: 411237
: CIAMIS, 10 MARET 1968
: PENATA MUDA / III.A
: GURU PERTAMA
: S.1
: BUPATI/ 823/KPTS.422/BKDD/X/2012
: 01 OKTOBER 2012
: LAKI-LAKI
: ISLAM / INDONESIA
: DUSUN NAMBO
RT/RW (RK) : RT.29/RW.06
Desa (Kelurahan ) : CINTAJAYA
Kecamatan : LAKBOK Kabupaten: CIAMIS
: PNSD II (Pegawai Negeri Sipil Daerah)
: Capeg./Pegawai Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/
Peg.Sementara (Perusahaan Daerah)/
Peg.Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula)
:
: PEMKAB. CIAMIS DISDIK. 02 JUNI 2014/822.3/KGB.361.6-Kepeg/2014
: Rp. 2.543.500
: 01 JUNI 2014
: Rp.3.208.700
: Fungsional / Rp.327.000,-
: 1102
: 06Tahun 00Bulan
: 10Tahun 06Bulan

Keterangan :
*) 1. Instansi induk ialah instansi asal dari nama Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat/golongan (ruang)
*) 4. Surat keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
- dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu.
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI :
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
TANDA
NAMA SUAMI/ ISTRI
No TEMPAT TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN TANGAN
ISTRI/SUAMI KE
SUAMI/ ISTRI
1 IDAH FARIDAH CIREBON, 13-03-1973 IBU RT - 21-11-1994 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI YANG BELUM DEWASA

Mempunyai anak-anak sepert dalam daftar ini, yaitu :
- Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
- Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT TGL.LAHIR NAMA AYAH/IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
Angkat)
1 FIRDAUS ASMARA CIAMIS, 17-07-1995 AK BASRONI/IDAH FARIDAH L DAPAT TIDAK SEKOLAH
2 IKHSAN FAROIS CIAMIS, 12-11-2005 AK BASRONI/IDAH FARIDAH L DAPAT SEKOLAH
3 IQBAL SIRAIT CIAMIS, 21-05-2007 AK BASRONI/IDAH FARIDAH L TIDAK TIDAK SEKOLAH
C. SPESIMEN PEGAWAI
Tanda Tangan Paraf
Pas
Photo
(2x3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusny bukan milik saya.

Mengetahui/Mengesahkan Lakbok, 02 Januari 2016

Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan Pegawai yang bersangkutan
Kecamatan Lakbok,

UDIMAN, S.Pd.,M.Pd BASRONI, S.Pd

NIP. 19640121 198410 1 003 NIP. 19680310 200701 1 017
 Form. Model D.K
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JalanR.A.A . Kusumahsubrata No.3Ciamis

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN LAKBOK

ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK *)
PEMBUAT DAFTAR GAJI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Nomor Karpeg
4. Tempat/Tgl. Lahir
5. Pangkat/Gol./Ruang
6. Jabatan
7. Pendidikan Terakhir
8. SK/dari/Tgl./Nomor
- Terhitung mulai *)
9. Jenis Kelamin
10. Agama / Kebangsaan
11. Alamat Lengkap
12. Jenis Kepegawaian
13. Status Kepegawaian
14. Digaji menurut PP.10/2008 dengan
-SK.Dari/Tgl./Nomor
Gaji Pokok
Terhitung mulai berlaku
15. Besarnya penghasilan
16. Jabatan Struktural/Fungsional
17. Jumlah keluarga tertanggung
18. Masa Kerja Golongan
19. Masa Kerja Keseluruhan
: Jln.Raya Lakbok No.258 Tlp. (0265) 650 369
: DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIAMIS
: AAN SUBIANTO
: FATHUL IMAM, S.Pd.I
: 19860706 201101 1 001
: 0231/KEP.III/PEG/2013
: CIAMIS, 06 JULI 1986
: PENATA MUDA TINGKAT I / III.B
: GURU PERTAMA
: S.1 PGSD/MI
: BUPATI CIAMIS /30 SEPTEMBER/ 823/KPTS.228/BKDD/X/2015
: 01 OKTOBER 2015
: LAKI-LAKI
: ISLAM / INDONESIA
: DUSUN BAREGBEG
RT/RW (RK) : RT.15/RW.04
Desa (Kelurahan ) : BAREGBEG
Kecamatan : LAKBOK Kabupaten: CIAMIS
: PNSD II (Pegawai Negeri Sipil Daerah)
: Capeg./Pegawai Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/
Peg.Sementara (Perusahaan Daerah)/
Peg.Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula)
:
: BUPATI CIAMIS /30 SEPTEMBER/ 823/KPTS.228/BKDD/X/2015
: Rp. 2.724.400
: 01 OKTOBER 2015
: Rp.3.283.500
: Fungsional / Rp.327.000,-
: 1101
: 04Tahun 09Bulan
: 05Tahun 00Bulan

Keterangan :
*) 1. Instansi induk ialah instansi asal dari nama Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG/SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan.
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat/golongan (ruang)
*) 4. Surat keputusan yang menunjuk gaji pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
- dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb.I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu.
II. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI :
A. KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI
TANDA
SUAMI/ ISTRI
No NAMA ISTRI/SUAMI TEMPAT TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN PENGHASILAN TANGAN
KE
SUAMI/ ISTRI
1 RAHMAH WIJAYANTI CIAMIS, 29-03-1994 IBU RT - 14-10-2014 1 -

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI YANG BELUM DEWASA

Mempunyai anak-anak sepert dalam daftar ini, yaitu :
- Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
- Anak kandung (ak), Anak tiri (at), Anak angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
PUTUSAN
STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
No NAMA ANAK TEMPAT TGL.LAHIR NAMA AYAH/IBU
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak
Angkat)
1 ZAID AL GHIFARI CIAMIS, 25-09-2015 AK FATHUL IMAM/RAHMAH W. L DAPAT TIDAK SEKOLAH
2
3
C. SPESIMEN PEGAWAI
Tanda Tangan Paraf
Pas
Photo
(2x3)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang undang
yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusny bukan milik saya.

Mengetahui/Mengesahkan Lakbok, 02 Januari 2016

Kepala SDN 1 Baregbeg, Pegawai yang bersangkutan

Hj. ELY YULIATI, S. Pd.I FATHUL IMAM, S.Pd.I

NIP.19650703 198603 2 012 NIP. 19860706 201101 1 001