Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. MESJID RAYA NO. 30 SUNGGUMINASA

INSTANSI INDUK*) : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GOWA

BENDAHARA/PEMB.D.GAJI : BENDAHARA DINAS PENDIDIKAN KAB. GOWA

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : RUSNAH, S.Pd
2. N.I.P. : 19741016 200604 2 003
3. Pangkat/ Golongan (ruang) : PEMBINA , IV/ a
4. T.m.t (Golongan Ruang) : 01 APRIL 2020
5. Tempat/Tanggal Lahir : SUNGGUMINASA, 16 OKTOBER 1974
6. Jenis Kelamin**) : Laki – Laki / Wanita
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : JL. ABD. KADIR Dg SURO
RT/RW (RK) : 003/003
Desa (Kelurahan) : SAMATA
Kecamatan : SOMBA OPU
Kabupaten/Kotamadya : GOWA
9. T.M.T Capeg : 1 APRIL 2006
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I / PNSP dpb.II /PNS
dpk. I / PNSP dpk. II // PNSD. I / PNSD. I dpb II / PNSD
dpk II / PNS IIPNS dpb Inst. Lain (swasta). PNS dpk.Inst
lain (swasta) / PNSD dpb Pusat / PNSD dpk. Pusat.

11. Status Kepegawaian**) : Capeg / Peg. Tetap / MPP/Pen. Uang Tunggu /Peg.
Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara (Perusahaan
Daerah)/Peg. Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk. (Jabatan Semula)

12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP. No. 22 Tahun 2013, G. Pokok Rp.3.782.400.
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 4.598.700.
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Madya
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
16. S.K. terakhir yang dimiliki : IV/a
17. Masa Kerja Golongan : tahun bulan
18. Masa Kerja keseluruhan : tahun bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Pallangga, 30 Agustus 2021

Mengetahui/Mengesyahkan
Kepala SMPN 3 Pallangga Pegawai yang bersangkutan

H. BURHANUDDIN, S.Pd RUSNAH, S.Pd

NIP. 19621011 198903 1 009 NIP. 19741016 200604 2 003
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI
NAMA ISTRI / SUAMI TANGGAL ISTRI /SUAMI KE
NO TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P. / N. I.K. PEKERJAAN
PERKAWINAN
730608030875000
1 BASIR SAMATA 03 AGUSTUS 1975 WIRASWASTA 17 SEPTEMBER 2004 PERTAMA
2

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu:
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi masuk dalam Daftar Gaji.

DARI
SUDAH/BELUM MASIH/ PUTUSAN
TANGGAL STATUS ISTRI/ JENIS DAPAT/TIDAK
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TIDAK PENGADIL
LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJANGAN
KAWIN BEKERJA SEKOLAH AN
KE
1 JEYANDRA B PUTRA SUNGGUMINASA 07 JULI 2005 AK I L DAPAT BELUM BELUM SMA
04 SEPTEMBER
2 MUTIARA B PUTRI SUNGGUMINASA AK I P DAPAT BELUM BELUM SD
2010