Form Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( SKUMPTK )

UNIT KERJA : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANJARNEGARA

ALAMAT : Jln.Jend.Soedirman No.42 Banjarnegara
Telp (0286) 591464, Fac 592462
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
PEMBUAT DOKUMEN GAJI : DJUWEDI

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : KUSWANTORO
2. N.I.P : 19800828200801009
3. Pangkat / Golongan ( ruang ) : Penata Muda III/a
4. T.m.t Golongan ( ruang ) :
5. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
6. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
7. Alamat lengkap : Desa . KENTENG
RT / RW ( RK ) 02/ II
Kecamatan . Madukara
Kabupaten / Kotamadya , Banjarnegara
8. T.M.T. Capeg. :
9. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I / PNSP dpb.II / PNSP dpk.I /
PNSP dpk.II / PNSD I / PNSD I dpb.II / PNSD dpk.II / PNSD II /
PNS dpb.Inst.Lain (swasta) PNS dpk.Inst.Lain (swasta) / PNSD
dpb.Pusat / PNSD dpk.Pusat
10. Status Kepegawaian : Capeg / Pegawai Negeri Sipil / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Scorsing Cuti Luar tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg.
Sementara (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg. dpk.
Jabatan Semula)
11. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP 22 Tahun 2013 / Rp 2.321.900,-
12. Besarnya Penghasilan : Rp
13. Jabatan Struktural / Fungs. : FUNGSIONAL TERTENTU
14. Jumlah Keluarga tertanggung : 4 (Empat ) Orang
15. S.K Terakhir yang dimiliki : SK KP No 823 / 1210 / 2012
16. Masa kerja golongan : 8
17. Tahun 0 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut di muka
pengadilan berdasarkan Undang undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Banjarnegara, 3 JANUARI 2017

Kepala Bagian Tata Usaha Pegawai yang bersangkutan

( BUDI WAHYONO. SE ) ( KUSWANTORO )

Penata TK I NIP.19800828200801009
NIP. 19680520 199703 1 011

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
- dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
- dpb. = doperbantukan; dpk. = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN KELUARGA )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN TANGGAL ISTERI/ PENGHASILAN /

NO NAMA ISTERI / SUAMI N.I.P / N.I.K
LAHIR LAHIR NAMA INSTANSI PERKAWINAN SUAMI KE BLN
1 EVI WAHYUNINGSIH BANYUMAS 25 April 1980 26 NOPEMBER Satu -
2004

B. ANAK ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :]
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung ( ak ) Anak tiri ( at ) Anak Angkat ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI JENIS DAPAT/ SUDAH / BELUM MASIH PUTUSAN

TANGGAL STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR ISTERI/ KELA- TIDAK TIDAK SEK/ PENGADILAN
LAHIR ANAK
SUAMI KE MIN TUNJ. KAWIN BEKERJA KULIAH ( KHUSUS Aa )

1 ABID Banjarnegara 20 OKTOKBER AK Satu L Dpt.Tunj. - - Msh.Sekolah -

NURFATKHAN 2005
AZKA ZAN
2 Banjarnegara 18 JANUARI 2008 AK Satu P Dpt. Tunj - - Msh. Sekolah
KAMALA
3 AIDIL ISKAN Banjarnegara AK Satu L Dpt. Tunj Blm Sekolah
BARRA