Form model D.

K
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Diponegoro No. 22 Telepon 4230993 - 4232448 4233347
B AN D U N G

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SMA/SMK

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. DR. RAJIMAN NO.6
INSTANSI INDUK *)1 : DINAS PENDIDIKAN
PEMBUAT DAFTAR GAJI : DANI PERMADI
I. DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : yuyuyuy
2. N I P *)2 : 197801142010011002
3. Tempat/Tanggal lahir : Bandung, 14-01-1978
4. Pangkat/Golongan/Ruang : PENGATUR MUDA Tk.I Gol.II/B
5. Jabatan : Pelaksana
6. SK. Dari/Tanggal/Nomor : GUBERNUR/29-12-2009/813/Kep.1030-A/BKD/2009
- terhitung mulai *)3 : 01-01-2010
7. Jenis Kelamin : Laki_laki
8. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
9. Alamat Lengkap : Jalan. Cilengkrang I, Kp. Cigupakan No.16
RT/RW. 01/03
Desa(Kelurahan ). Cilengkrang
Kecamatan. Cilengkrang
Kabupaten/Kota. Kab.Bandung
10. Jenis Kepegawaian : PNSD.I

11. Status Kepegawaian : Peg. Tetap

12. Digaji menurut PP. 30 Tahun 2015 :

- SK. Dari/Tgl/Nomor *)4 : Gubernur/3/11/2014/823.2/Kep.089-BKD/2014
- Gaji Pokok : Rp 2.500.000
- Terhitung mulai berlaku : 01 April 2014
13. Besarnya Penghasilan : Rp 2.500.000
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Pelaksana/ Fungsional Umum
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :3
16. Masa Kerja Golongan : 05 Thn 10 bln
17. Masa Kerja Keseluruhan : 05 Thn 10 bln

KETERANGAN

*). 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung
*). 2. Isilah dengan NIP. Yang sesuai dengan KARPEG/SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*). 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/Golongan (Ruang )
*). 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**). - dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
- dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
- dpb. = diperbantukan; dpk. = dipekerjakan
***). Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SAH DENGAN ISTERI / ISTRI

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN NIP TGL. KAWIN ISTERI/SUAMI PENGHASILAN TANDA TANGAN
KE ISTERI/SUAMI
1 Kokom Komariah Bandung, 18 Sep 1984 - - 31-12-2005 SATU Rp 100.000

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (YANG BELUM DEWASA)

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
- Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

PUTUSAN
NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR STATUS NAMA AYAH/IBU JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK PENGADILAN
ANAK KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)
Anugrah Asyifa Fattahul
1 Hakim 18-03-2007 AK YUDI/KOKOM LAKI-LAKI DAPAT MASIH
2 Yuki Siany Kireina 28-02-2013 AK YUDI/KOKOM PEREMPUAN DAPAT BLM

C. S P E S I M E N - P E G A W A I

paraf ttd
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang - undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Bandung, 30 Maret 2016
Mengetahui/Mengesahkan
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat Pegawai Yang Bersangkutan
Sekretaris,
......................................................... yuyuyuy.

NIP. .................................................... NIP. 197801142010011002