FORMULIR BIODATA SISWA

Tahun Pelajaran : 2013/2014

SMA/MA

Provinsi
Kota / Kabupaten
Sekolah
Program Studi

Pilihan

[B] Bahasa ; [A] IPA ; [S] IPS ; [G] Agama

Kelas Paralel

Bahasa Asing

Jenis Kelamin

Nomor Absen

Nomor Induk

[1] Arab ; [2] Jepang ; [3] Jerman ;

[4] Perancis ; [5] Mandarin

[L] Laki-laki ; [P] Perempuan

NISN

Nama Lengkap
Siswa
Tempat Lahir
Tanggal Lahir

Tgl

Bln

Thn

Tanggal Lahir sesuai AKTE (contoh: 26 September 1976)

Nama Orang Tua

Alamat Lengkap
Siswa
Kode POS
Diisi hanya bagi peserta
yang tidak lulus

No. Peserta Mengulang

Agama
Pekerjaan Ayah
Pekerjaan Ibu

Hobi
Cita - Cita
Pendidikan Ayah
Pendidikan Ibu

[A] Islam ; [B] Katolik ; [C] Protestan ; [D] Budha ; [E] Hindu ; [F] Lainnya ; [G] Khonghucu

[A] PNS (selain C&D) ; [B] TNI/Polri ; [C] Guru/Dosen ; [D] Dokter ; [E] Politikus ;
[F] Pegawai Swasta
; [G] Pedagang/Wiraswasta
; [H] Petani / Peternak ;
[ I] Seniman / Lukis / artis / Sejenisnya
; [J] Buruh
[K] Di Rumah saja
; [L] Lainnya
[A] Olah Raga ; [B] Kesenian ; [C] Membaca ; [D] Menulis ; [E] Traveling ; [F] Lainnya
[A] PNS ; [B] TNI/Polri ; [C] Guru/Dosen ; [D] Dokter ; [E] Politikus ; [F] Wiraswasta
[G] Seni/Lukis/Artis/Sejenis
; [H] Lainnya

[A] Tidak Tamat SD/MI/Paket A ; [B] SD/MI/Paket A

[D] SMA/MA/SMK/Paket C
; [E] Diploma I / II
[G] S1 (Sarjana)

Pendapatan Orang Tua

; [H] S2 (Magister)

; [C] SMP/MTs/Paket B ;
; [F] Diplomas III / IV ;

; [ I] S3 (Doktor) ; [J] Lainnya

[A] Kurang dari Rp. 500.000,; [B] Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,- ;
[C] Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,- ; [D] Rp. 3.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,- ;
[E] Lebih dari Rp. 5.000.000,-

Jarak Rumah ke
Sekolah

[A] 0 - 1 km ; [B] 1 - 3 km ; [C] 3 - 5 km ; [D] 5 - 10 km ; [E] Lebih dari 10 km

Transportasi ke
Sekolah

[A] Jalan Kaki ; [B] Sepeda ; [C] Motor ; [D] Mobil Pribadi ; [E] Antar Jemput Sekolah ;
[F] Angkutan Umum
; [G] Lainnya

Jml. Saudara Kandung

<= HARUS
DIISI

Nomor SKHUN
SMP/MTs/Paket B

No. Seri SKHUN

No. Seri Ijazah

Catatan :
________

* Semua Kolom harus diisi

menandatangani daftar biodata ini, maka Orang Tua/Wali murid
* Dengan
menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran dan keabsahan data yang
diisikan serta terikat dengan peraturan dan atau ketentuan yang berlaku.

____________, _______________________
Orang Tua / Wali Murid

____________________________________