Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SKUM Sigit

    Diunggah oleh

    hardiwow23
    12 tayangan3 halaman
    DINAS

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    DINAS

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    12 tayangan3 halaman

    SKUM Sigit

    Diunggah oleh

    hardiwow23
    DINAS

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    Form Model DK

    PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG


    DINAS KESEHATAN
    Jl. Raya Soreang KM. 17 Telp. (022) 5897521, 5897522, 5897523, Fax (022) 5897520
    Soreang 40911 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Website:http//www.kesehatan.bandungkab.go.id
    Email:kesehatan_bandungkab@yahoo.com

    SURAT KETERANGAN
    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

    NAMA INSTANSI : PUSKESMAS SUKAMANAH


    ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL RAYA PINTU PANGALENGAN NO.19 DS. SUKAMANAH
    INSTANSI INDUK *)1 : DINAS KESEHTAN KAB. BANDUNG
    PEMBUAT DAFTAR GAJI : ANI MARYANI. SAB
    I. DATA PEGAWAI
    1. Nama Lengkap : Sigit Prasetyo
    2. N.I.P *)2 : 19841207 201101 1 001
    3. Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 07 Desember 1984
    4. Pangkat/Golongan/Ruang : Penata Muda / III.A
    5. Jabatan : Perawat
    6. SK. Dari/Tanggal/Nomor
    - terhitung mulai *)3 : Bupati Bandung, 823/KEP.30-BKPSDM/2019
    7. Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan
    8. Agama.Kebangsaan : Islam / Indonesia
    9. Alamat Lengkap : Perum Bukit Jagabaya Asri Blok F1 No.22
    RT. 01 RW. 17
    Desa Jagabaya
    Kecamatan Cimaung
    Kabupaten / Kota Bandung
    10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.I/PNSP dpb.II/PNSP dpk. I/PNSP
    dpk.I / PNSP dpk.II/ PNSD. I / PNSD.I dpb. II/ PNSD. I dpk II / PNSD
    II /PNS. Dpb.Inst. Lain (swasta) / PNS dpk. Inst lain (Swasta) PNSD
    dpb. Pusat / PNSD dpk Pusat **).
    11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap /MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Seorsing / Cuti
    Luar Tanggungan Negara ( Perusahaan Daerah ) Peg. Sementara
    (Perusahaan Daerah)/ Peg. Bulanan ( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan
    semula ).
    12. Di gaji menurut PP. 11.2003 dengan
    - SK dari/Tgl/Nomor *)4 : Bupati Bandung/822.2/5208/BKPPD
    - Gaji Pokok : 2.586.700
    - Terhitung mulai berlaku : 01- Januari 2019
    13. Besarnya penghasilan : 3.328.900
    14. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat
    15. Jumlah Keluarga tertanggung : 2
    16. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 3 Bulan
    17. Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 8 Bulan

    KETERANGAN
    *) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan kepegawaian
    secara
    langsung maupun tidak langsung.
    *) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG / SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
    *) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat / Golongan (Ruang)
    *) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
    **) 5. dpk. I / II diperbantukan pada Daerah tingkat I / II
    dpk. I / II dipekerjakan pada Daerah Tingkat I / II
    dpb. = diperbantukan, dpk. = dipekerjakan
    ***) Coret yangtidak perlu
    II. DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
    A. Kawin sah dengan isteri/suami

    NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT/TGL. LAHIR PEKERJAAN N I P TGL. KAWIN ISTERI / SUAMI PENGHASILAN TANDA TANGAN
    KE : ISTERI/SUAMI
    1. Yani Yuliani Bandung, 16 Agustus 1986 IRT 15 Mei 2015 I
    2.

    B. Anak-anak yang menjadi tanggungan pegawai ( yang belum dewasa )


    Mempunyai anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
    - Anak kandung ( ak. ), anak tiri ( at ), Anak angkat ( aa ), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
    - Anak kandung ( ak. ), anak tiri ( at ), Anak angkat ( aa ), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

    STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH TIDAK PUTUSAN PENGADILAN


    NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL. LAHIR ANAK NAMA AYAH/IBU KELAMIN TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH ( Khusus Anak Angkat )
    1 Adeera Yulia Prasesti Bandung, 23-02-2016 Kandung Sigit P / Yani Y Laki-Laki Dapat Belum Sekolah
    2
    3
    4

    TANDA TANGAN PARAF

    C. Specimen-pegawai

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua tunjangan
    yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.
    Mengetahui
    Kepala Kantor / satuan Kerja
    …………………………………………
    Pegawai yang bersangkutan

    Anda mungkin juga menyukai