DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. N a ma Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Status Kepegawaian : PNS/PPPK/PTT/BLUD/BOK/K2/THL*
6. Jenis Tenaga/Profesi :
7. NIP/NRP :
8. Pangkat, Gol. Ruang, TMT :
9. Jabatan :
10. Unit Kerja :
11. Alamat :
12. Riwayat Pendidikan :
N Pendi Fakultas Jurusan Nama Institusi Ijazah
o dikan Pendidikan Nomor Tanggal
Lulus
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 D1
5 D3
6 S1
7 S2

13. Riwayat Pangkat (bagi ASN) :

SURAT KEPUTUSAN
N NAMA PANGKAT PEJABAT TMT TMT
TANGGAL
O / JENIS TENAGA PENANDATAN NOMOR SK/PKS AWAL AKHIR
SURAT
GAN
1. CPNS BUPATI
2. dst
3.
4
5
6

14. Riwayat Perjanjian Kerja (bagi Non ASN) :

PERJANJIAN KERJA
N TMT TMT
JENIS TENAGA PEJABAT YG TANGGAL
O NOMOR AWAL AKHIR
MENANDATANGANI SURAT
1. BLUD KEPALA DINAS
2.
3.
4
5

15. Riwayat Jabatan: (diisi bagi ASN)

NO NAMA JABATAN ESELON SURAT KEPUTUSAN TANGGAL
 PEJABAT NOMOR TANGGAL PELANTIKAN
1.
2
3
4
5.
6.

16. Riwayat Diklat : (diisi Diklat yang telah diikuti 3 tahun terakhir minimal 20 JP)
Tanggal Tanggal Jumlah STTP
Nama Tempat Awal Akhir JP
No Diklat Akreditasi pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaan (Jam) Nomor Tanggal
1
2
3

17. Riwayat STR/SIP

Tanggal Tanggal Tanggal
Awal Akhir Tanggal Akhir
No No STR STR STR Jenis Profesi No SIP Terbit SIP SIP
1
2
3

18. Riwayat Penghargaan yang pernah diterima :

No Nama Penghargaan Pejabat/Instansi yang memberi Tahun
1

19. Riwayat Anak Kandung

No Nama Jenis Tgl Lahir No. Akte Kelahiran NIK
Kelamin
1
2

20. Data Saudara Kandung

No Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Pekerjaan
1
2
3

21. Riwayat Orang Tua Kandung :

No Nama Tanggal Lahir NIK Pekerjaan
1
2

22. Riwayat Suami/Istri :

No Nama Tgl Lahir NIK NIP PEKERJAAN
1
Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ternyata terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Bandung,
Yang membuat,

(………………………….)