1. N a ma Lengkap :
2. NIK:
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Status Kepegawaian : PNS/PPPK/PTT/BLUD/BOK/K2/THL*
6. Jenis Tenaga/Profesi :
7. NIP/NRP :
8. Pangkat, Gol. Ruang, TMT :
9. Jabatan :
10. Unit Kerja :
11. Alamat :
12. Riwayat Pendidikan :
N Pendi Fakultas Jurusan Nama Institusi Ijazah
o dikan Pendidikan Nomor Tanggal
Lulus
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 D1
5 D3
6 S1
7 S2
16. Riwayat Diklat : (diisi Diklat yang telah diikuti 3 tahun terakhir minimal 20 JP)
Tempat Tanggal Tanggal Jumlah STTP
Nama pelaksanaa Awal Akhir JP
No Diklat Akreditasi n Pelaksanaan Pelaksanaan (Jam) Nomor Tanggal
1
2
3
Demikian Daftar Riwayat Pekerjaan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila
dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Bandung,
Yang membuat,
( …………………… )