URAIAN DATA

F. Sumber Daya Manusia Kesehatan Setiap Pegawai Puskesmas (Aparatur Sipil

(FORMULIR Data Kepegawaian) Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu kepegawaian
Puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan
data.
1. Identitas Pribadi
a. NIK 1213136308900001
b. NIP/ NRP -
c. No. Seri Kartu Pegawai -
d. Nama Lengkap WINDA AMELIA NASUTION
e. Gelar di depan nama -
f. Gelar di belakang nama Am.Keb
g. Jenis Kelamin [2] Perempuatn
h. Tempat/ tanggal lahir Simanguntong, 23 Agustus 1990
i. Agama [1] Islam
j. Status Perkawinan [1] Kawin
k. Alamat Desa Sampuran, Kec. Ranto Baek, Kab. Madina

l. Alamat e-mail Windaamelianasution00@gmail.com

m. Telp/HP 0812 6414 5986
n. Tanggal berlaku STR 23 AGUSTUS 2025
o. Tanggal berlaku SIP 23 AGUSTUS 2025
p. Tanggal berlaku SIK -

2. Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian [3] non ASN

b. TMT menjadi CPNS -

c. TMT menjadi PNS -
d. Tanggal mulai melaksanakan 03 NOVEMBER 2018
tugas
e. Tanggal berakhir melaksanakan tugas 31 DESEMBER 2021
(untuk tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu [6] D III

pengangkatan pertama
 Kode SDMK* [6]
g. Pendidikan tertinggi yang [6] D III
dimiliki saat

Kode SDMK* [6]

h. Instansi Induk Dinas Kesehatan Kabupaten Mandailing Natal
i. Jenis Kepegawaian [7] Kontrak Sukarela
j. 1). Golongan terakhir -
2). TMT Golongan -
3). Masa Kerja Golongan -

k. 1). Nama tempat bekerja sekarang UPTD Puskesmas Manisak

2). Nama unit kerja UPTD Puskesmas Manisak
3).Tanggal mulai tugas di unit 11 NOVEMBER 2018
kerja
4). Desa/ Kelurahan MANISAK
5). Kecamatan RANTO BAEK
6). Kabupaten / Kota Mandailing Natal
7). Provinsi Sumatera Utara

3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No Pangkat Golongan / Ruang TMT
1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
4. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Jurusan/ Bidang Kode Program Kode Sekolah/ Perguruan Tahun Lulus
Pendidikan Studi Tinggi
1 2 3 4 5 6

1 SD - - - 2003
2 MTs - - - 2006
3 Paket C IPS - - 2010
4 D III KEBIDANAN - - 2013

5. Riwayat Jabatan/ Kedudukan

No Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/ Fungsional Eselon
.
1 2 3 4 5
1.

6. Pelatihan Jabatan/ Penjenjangan

No. Nama Pelatihan Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah
Pelatihan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelatihan JPL
1 2 3 4 5 6 7
1.

7. Pelatihan Teknis/ Fungsional

No. Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah Penyelenggara
Pelatihan Pelatihan Pelaksanan Pelaksanaan Pelatihan JPL
1 2 3 4 5 6 7 8
1.
2. -
8. Registrasi
No Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal Penerbitan STR
1 2 3
1 02 02 5 2 2 20-3191409 23 JANUARI 2020

9. Perizinan
No Nomor Surat Izin Praktek (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3
1 503/072/SIPB/DPMPPTSP/2020 20 MARET 2020

10. Penghargaan
No Nama Penghargaan Tahun Instansi Yang Mengeluarkan
. Penghargaan
1 2 3 4
BIDAN TELADAN 2021 PUSKESMAS MANISAK

11. Keluarga
a. Identitas Istri/Suami
1). Nama AR. HAKIM RANGKUTI
2). Tanggal Lahir 11 NOVEMBER 1987
3). Tanggal Perkawinan 16 NOVEMBER 2013
4). Pekerjaan PETANI
No. Seri KARIS / KARSU

b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)

Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
WAFA ATTIRAH RANGKUTI 20 OKTOBER 2014 PEREMPUAN
AISHWA DWI KANIYA RANGKUTI 21 MEI 2018 PEREMPUAN