URAIAN DATA

F. Sumber Daya Manusia Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil

Kesehatan Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi kartu
(Formulir Data Kepegawaian) kepegawaian puskesmas dan dilakukan
perbaikan jika ada perubahan data.

1. Identitas Pribadi

a. NIK 3529125202830002

b. NIP/NRP 19831202 200604 2 017

c. No. Seri Kartu Pegawai

d. Nama Lengkap Sufiyaharum Kismawarni

e. Gelar di depan nama -

URAIAN DATA

f. Gelar di belakang nama Amd.Ak

g. Jenis Kelamin Perempuan

h. Tempat/tanggal lahir Pamekasan 12 – 02 - 1983

i. Agama Islam

j. Status Perkawinan
Kawin

k. Alamat Dusun Pandan RT/RW 001/003 Desa

AmbuntenTengah Kecamatan Ambunten Sumenep

l. Alamat e-mail Sofia.zfa@gmail.com

m. Telp/HP 081703245922

n. Tanggal berlaku STR 02 Februari 2024

o. Tanggal berlaku SIP 02 Februari 2024

p. Tanggal berlaku SIK -

2. Riwayat Kepegawaian

a. Status Kepegawaian
Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN

b. TMT menjadi CPNS

c. TMT menjadi PNS

d. Tanggal mulai
melaksanakan tugas

e. Tanggal berakhir
melaksanakan tugas
(untuk tenaga
kontrak/honorer)

URAIAN DATA

f. Pendidikan pada waktu

SLTA
pengangkatan pertama

Kode SDMK *)

g. Pendidikan tertinggi
D III
yang dimiliki saat ini

Kode SDMK *)

h. Instansi Induk Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga

Berencana Kabupaten Sumenep

i. Jenis Kepegawaian
PNS

j. 1) Golongan terakhir

2) TMT Golongan
 3) Masa Kerja Golongan

k. 1) Nama tempat bekerja

Puskesmas Ambunten
sekarang

2) Nama unit kerja Puskesmas Ambunten

3) Tanggal mulai tugas di

unit kerja

4) Desa/kelurahan Ambunten Timur

5) Kecamatan Ambunten

6) Kabupaten/Kota Sumenep

7) Provinsi Jawa Timur

3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No. Pangkat Golongan/Ruang TMT

1 2 3 4

8
4. Riwayat Pendidikan

Kode Kode sekolah/

Jenjang Jurusan/ Tahun
No. program perguruan tinggi
Pendidikan Bidang Lulus
studi

1 2 3 4 5 6

1 TK 1996

2 SD 2000

3 SMP 2003

4 SMA 2006

5 D3 Keperawatan 2009

5. Riwayat Jabatan/Kedudukan

Eselon
No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/Fungsional

1 2 3 4 5

6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan

Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah

No. JPL
Pelatihan pelatihan pelaksanaan pelaksanaan pelatihan

1 2 3 4 5 6 7

7. Pelatihan Teknis/Fungsional

Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah Penyele

No. Pelatihan pelatihan pelak pelak pelatihan JPL nggara
sanaan sanaan

1 2 3 4 5 6 7 8
8. Registrasi

Nomor Surat Tanda Tanggal penerbitan STR

No.
Registrasi (STR)

1 2 3

P2T/172/03.02/02/1/2019 22 Januari 2019

9. Perizinan

No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP

1 2 3

93.A/Dinkes/SIPP/VIII/2019 22-08-2019

10. Penghargaan

Instansi Yang Mengeluarkan

No. Nama Penghargaan Tahun
Penghargaan

1 2 3 4

11. Keluarga

a. Identitas Istri/Suami

1) Nama Kadar Rusman

2) Tanggal lahir Sumenep, 29-01-1980

3) Tanggal perkawinan 2 Januari 2003

4) Pekerjaan Pns

5) No. Seri KARIS/

KARSU

b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)

 Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin

1 2 3

1 Fiqo Zaidaan Farisyi 15-01-2004 Laki-laki

2 Faiq Zainoby 24-01-2011 Laki-laki

3 Dzaki Noer Azka 03-06-2012 Laki-laki