NO URAIAN DATA

F Sumber Daya Manusia Kesehatan Setiap Pegawai Puskesmas (Aparatur Sipil

(Formulir Data Kepegawaian) Negara / Kontrak / Honorer) Wajib mengisi
Kartu Kepegawaian Puskesmas dan
Dilakukan Perbaikan Jika Ada Perubahan
Data.
1 Identitas Pribadi
a. NIK 6303052806920002
b. NIP / NRP 19920628 92 201903 1 009
c. No. Seri Kartu Pegawai B. 08026789
d. Nama Lengkap AKHMAD ULUL AZMI
e. Gelar di Depan Nama -
f. Gelar di Belakang Nama A.Md.Gz
g. Jenis Kelamin [1] Laki - Laki [2] Perempuan
h. Tempat / Tanggal Lahir Samuda 28.06.1992
i. Agama [1] Islam [4] Hindu
[2] Kristen Protestan [5] Budha
[3] Katolik [6] Khonghucu
j. Status Perkawinan [1] Belum Kawin [3] Cerai Hidup
[2] Kawin [4] Cerai Mati
INTAN SARI RT 021 RW 004 SUNGAI
k. Alamat BESAR BANJARBARU SELATAN KOTA
BANJARBARU
l. Alamat E-mail ULULAZMAKHMAD2@GMAIL.COM
m. Telpon / HP 0812-5664-5175
n. Tanggal berlaku STR 28.06.2014
o. Tanggal berlaku SIP -
p. Tanggal berlaku SIK -

2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian [1] Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
[2] ASN Non PSN
[3] Non ASN
b. TMT menjadi CPNS 01.03.2019
c. TMT menjadi PNS 1.03.2020
d. Tanggal Mulai Melaksanakan Tugas 1.04.2019
e. Tanggal Berakhir Melaksanakan Tugas (untuk -
Tenaga Kontrak / Honorer)
f. Pendidikan pada Waktu Pengangkatan Pertama [1] SDN [5] DII [9] S2
[2] SLTP [6] DIII [10] S3
[3] SLTA [7] DIV
[4] DI [8] S1
Kode SDMK *)
g. Pendidikan Tertinggi yang Dimiliki Saat Ini [1] SDN [5] DII [9] S2
[2] SLTP [6] DIII [10] S3
[3] SLTA [7] DIV
[4] DI [8] S1
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk DINAS KESEHATAN KAB. BANJAR
NO URAIAN DATA
i. Jenis Kepegawaian ASN
 j. 1) Golongan Terakhir II.c

2) TMT Golongan 01.03.2019

3) Masa Kerja Golongan 1 TAHUN 10 BULAN

k. 1) Nama Tempat Bekerja Sekarang UPT PUSKESMAS PENGARON

2) Nama Unit Kerja UPT PUSKESMAS PENGARON

3) Tanggal Mulai Tugas di Unit Kerja 1.04.2019

4) Desa / Kelurahan PENGARON

5) Kecamatan PENGARON

6) Kabupaten BANJAR

7) Provinsi KALIMANTAN SELATAN

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan

Golongan /
No Pangkat TMT
Ruang
1 PENGATUR II.c 01.04.1999

4 Riwayat Pendidikan
Kode
Jenjang Tahun
No Jurusan / Bidang Program Kode Sekolah / Perguruan Tinggi
Pendidikan Lulus
Studi
1 SD - - - 2004
2 SMP - - - 2007
3 SMA - - - 2011
4 DIII GIZI 2014

5 Riwayat Jabatan / Kedudukan

No Nama Jabatan Unit Kerja Struktural / Fungsional Eselon
NUTRISIONIS
1 UPT PKM PENGARON FUNGSIONAL -
TERAMPIL

6 Pelatihan Jabatan / Penjenjangan

Nama Kode Tempat Tanggal Lama
No Jumlah JPL
Pelatihan Pelatihan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelatihan
PELATIHAN
DASAR CPNS 17.05.2019-
1 BANJARBARU 89 HARI 511 JPL
GOLONGAN 14.08.2019
II

NO URAIAN DATA
7 Pelatihan Teknis / Fungsional
Nama Kode Tempat Tanggal Lama Jumlah
No Penyelenggara
Pelatihan Pelatihan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelatihan JPL
1 - - - - - - -

8 Registrasi
No Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 20 19 5 1 1 14-0806132 18.12.2014

9 Perizinan
No Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
- - -

10 Penghargaan
No Nama Penghargaan Tahun Instansi yang Mengeluarkan
1
2
3

11 Keluarga
a. Identitas Suami / Istri
1) Nama ANGGI ANGGRANITA DAMAYANTI
2) Tanggal Lahir 16 MEI 1993
3) Tanggal Perkawinan 13 DESEMBER 2015
4) Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA
5) No. Seri KARIS / KARSU
b. Identitas Anak
(Semua Anak Sah Secara Hukum)
No Nama Anak Tanggal lahir Jenis Kelamin
AKHMAD FATIH AL-
1 28 OKTOBER 2016 LAKI-LAKI
ASYRAF