Judul

No. Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT Puskesmas
H. Alfiansyah, S.Kep
Pengaron Nip.196909291990031 012

1. Pengertian .....................................................................................................................
...............................................................................................
2. Tujuan ..........................................................................................................
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pengaron
Nomor……………………… tentang .................................................
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor …… Tahun
……… tentang ………………………………………………….
5. Langkah – langkah / 1. ………………………………………………………………………..
Prosedur 2. ………………………………………………………………………..
6. Diagram alir (jika
dibutuhkan)

7. Unit Terkait .....................................................................................................................

.....................................................................................................................

8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan