Nomor : 01/Adm.SBU/GALAU/II-2017 #REF!

Lampiran : satu berkas.

Kepada Yth
Manager Eksekutif LPJK Provinsi Kalimantan Selatan

di -
Tempat.

Perihal : Permohonan Klasifikasi dan Kualifikasi

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan mendapatkan Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai usaha pada badan usaha kami, sebagai berikut :

No. SBU YANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN KONVERSI Keterangan

Klasifikasi Sub Klasifikasi No Kode Sub Kualifikasi Klasifikasi Sub Klasifikasi No Kode Sub Kualifikasi

Perubahan
1 Arsitektur #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
21005

Perubahan
2 Arsitektur #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
22001

Bangunan Perubahan
3 Sipil #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Sipil 22004

Jasa
Perubahan
4 Sipil #REF! #REF! #REF! Pelaksanaan #REF! #REF! #REF!
Spesialis 21007

Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas dokumen pendukung yang dipresyaratkan dalam Peraturan LPJK Nasional:

………………………………………………….

Demikian permohonan kami atas perkenan Saudara kami ucapkan terimakasih.

Pemohon,
#REF!

#REF!
#REF!
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA

Nama : #REF!
Tempat & Tanggal Lahir : #REF! #REF!
Alamat : #REF!

Agama : Islam
Status : Kawin
NRKA/NRKT : -
Riwayat pendidikan : (uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)
1. SD : tahun 1968 s/d 1975
2. SLTP : tahun 1975 s/d 1978
3. SLTA : tahun 1978 s/d 1981
4. Diploma : -
5. Strata1 : -
5. Strata 2 : -

Kursus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomor sertifikat)
1. -
2. -
3. -

Pengalaman kerja : (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan ditempat kerja)
1. -
2. -
3. -

dan seterusnya.

#REF!
#REF!
Yang membuat

#REF!
Wakil Dir.
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA

Nama : #REF!
Tempat & Tanggal Lahir : #REF! #REF!
Alamat : #REF!

Agama : Islam
Status : Belum Kawin
NRKA/NRKT : -
Riwayat pendidikan : (uraian nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)
1. SD : tahun 1972 s/d 1978
2. SLTP : tahun 1978 s/d 1981
3. SLTA : tahun 1981 s/d 1984
4. Diploma : -
5. Strata1 : -
5. Strata 2 : -

Kursus-kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomor sertifikat)
1. -
2. -
3. -

Pengalaman kerja : (tahun s.d tahun, proyek, lokasi, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan ditempat kerja)
1. -
2. -
3. -

dan seterusnya.

#REF!
#REF!
Yang membuat

#REF!
Komanditer
 BPP ASKUMINDO
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
CHECK LIST KELENGKAPAN DATA BADAN USAHA (BU) JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

Nama BU :
Alamat :

Kab./Kota :
Kode Pos :
NPWP BU :

Persyaratan Dokumen
No. Keterangan
( Soft Copy ) Ada Tidak
1 Data Administrasi Badan Usaha :
a. Akte Pendirian & Pengesahan Akta PN/Kemenkumham
b. Akte Perubahan BU terakhir & Pengesahan Akta PN/Kemenkumham
c. No. Telepon / HP Perusahaan ( Aktiv )
d. Alamat E mail Perusahaan ( Aktiv )
e. NPWP BU
f. Nomor Induk Berusaha ( diterbitkan OSS )
g. Keterangan Domisili BU / Izin Lokasi ( diterbitkan OSS )
h. Izin Usaha Perdagangan ( diterbitkan OSS )
g. SPT 2 tahun terakhir (untuk Perpanjangan)
2. Formulir Data Pengurus (Sesuai Akta Perubahan Terakhir):
a. KTP Elektronik
b. Ijazah Pendidikan Terakhir
c. Foto Dirut / Direktur ( 3x4 Formal)
d. No. Telepon / HP Perusahaan ( Aktiv )
e. NPWP Pribadi
f. Foto Direktur ( 3x4 Formal)
3. Formulir Data Tenaga Kerja PJT / PJK
a. KTP Elektronik
b. Ijazah
c. Foto Direktur ( 3x4 Formal)
d. No. Telepon / HP Perusahaan ( Aktiv )
e. NPWP Pribadi ( untuk pemegang SKA )
f. Foto Direktur ( 3x4 Formal)
4. Pengalaman BU (untuk naik tingkat)
a. Kontrak Pekerjaan
b. PHO/BAST
c. Faktur Pajak Pertambahan Nilai/PPN
5. SBU Lama ( untuk BU Perpanjangan )