Puskesmas Ciracas

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CIRACAS
Jalan. Haji Baping RT 07 RW 06, Kel. Susukan, Kec. Ciracas Jakarta Timur Telp. (021) 87787888
Fax (021) 87787886 Website: puskesmasciracas.com e-mail: pkmciracas@gmail.com
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT PERNYATAAN
NO ……. . ……………
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunersi Handayani,SKM.MKM
Nip/Nrk. : 197612201998032004 / 125538
Pangkat / Gol. : Pembina / IV/ a
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Ciracas
Memberikan Persetujuan untuk mengikuti Program PPPTK di Universitas Esa Unggul

TA 2019 – 2020 kepada nama – nama berikut :
No NAMA NIP/NRK GOL TEMPAT TUGAS

1 SAAMIN 196308131986091001 III/b Puskesmas Kec. Ciracas
2 SUPRIATNA 197809052014081003 II/a Puskesmas Kec. Ciracas
Demikian surat persyaratan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Jakarta, 24 Juli 2019

a.n Kepala Puskesmas Kecamatan
Ciracas
Kota Administrasi Jakarta Timur
Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
15 Maret 2019
Nomor :
Sifat : Segera
Lamp :-
Hal : Jawaban Penunjukan Admin Kepada Yth.
Perencanaan Kebutuhan Dinas Kesehatan
( RENBUT ) SDM Kesehatan Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Tahun 2019 Jakarta
c.q Seksi PPSDMK
di
Jakarta
Menindak lanjuti surat dari Wakil Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

DKI
Jakarta tanggal 6 Maret 2019 nomor 3.282/-071.94 tentang Penunjukan
Admin
Perencanaan Kebutuhan ( RENBUT ) SDM Kesehatan Tahun 2019,
bersama
ini kami kirimkan nama pegawai yang kami tunjuk sebagai Admin
Perencanaan
Kebutuhan ( RENBUT ) SDM Kesehatan Tahun 2019 sebagai berikut :
nama pegawai : Surya Aditia

nomor handphone : 0812-9728-0336
email instansi yang masih aktif : pkmciracas@gmail.com
pkmciracas@yahoo.co.id
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan
terimakasih.
Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas

Sunersi Handayani,SKM.MKM
NIP.197612201998032004
SURAT KETERANGAN KERJA

NOMOR:
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Ari Mochamad Zikri
Jabatan : Pegawai PJLP

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Adalah benar karyawan di Puskesmas Kecamatan Ciracas yang telah aktif bekerja
sejak tanggal 1 Agustus 2017 sampai dengan 30 Juni 2022 dengan posisi terakhir sebagai
Pegawai PJLP.
Sehubungan dengan telah berhenti bekerja, maka yang bersangkutan tidak lagi
bekerja di Puskesmas Kecamatan Ciracas.
Selama bekerja di Puskesmas Kecamatan Ciracas yang bersangkutan telah

menunjukan dedikasi serta loyalitas yang tinggi dan baik.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.
Jakarta, 24 Juni 2022

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : 24 Juni 2022
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Karyawan Yang
Berhenti Bekerja Kepada
Yth,Kepala Dinas Ketenaga

Kerjaan
dan Transmigrasi Jakarta

Timur
di
Jakarta
Berikut kami informasikan bahwa :
Nama : Ari Mochamad Zikri
Alamat : Jalan Asmin RT 01 RW 03 Kel. Susukan Kec. Ciracas
Jabatan Terakhir : Pegawai PJLP
Periode Kerja : 1 Agustus 2017 s.d 30 Juni 2022
Telah mengajukan untuk berhenti bekerja dari Puskesmas Kecamatan

Ciracas terhitung sejak tanggal 1 Juli 2022. Demikian surat pemberitahuan ini
kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya di ucapkan terimakasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT KETERANGAN KERJA

NOMOR:
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : Miranti Gati Sari, Amd. Far

Jabatan : Asisten Apoteker
Adalah benar karyawan di Puskesmas Kecamatan Ciracas yang telah aktif bekerja
sejak tanggal 4 Januari 2016 sampai dengan 28 Mei 2022 dengan posisi terakhir sebagai
Pegawai Asisten Apoteker.
Sehubungan dengan telah meninggal dunia (pada tanggal 28 Mei 2022), maka yang
bersangkutan tidak lagi bekerja di Puskesmas Kecamatan Ciracas. Bersama ini kami
lampirkan surat kematiannya.
Selama bekerja di Puskesmas Kecamatan Ciracas yang bersangkutan telah

menunjukan dedikasi serta loyalitas yang tinggi dan baik.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Karyawan Yang
Berhenti Bekerja Kepada
Yth,Kepala Dinas Ketenaga

Kerjaan
dan Transmigrasi Jakarta

Timur
di
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jakarta
Berikut kami informasikan bahwa :
Nama : Miranti Gati Sari, Amd. Far
Alamat : Jalan Jankes AD RT 01 RW 01 Nomor 51
Kelurahan Munjul Kecamatan Cipayung
Jabatan Terakhir : Asisten Apoteker
Periode Kerja : 4 Januari 2016 s.d 28 Mei 2022
Sehubungan dengan telah meninggal dunia, maka yang bersangkutan tidak

lagi bekerja di Puskesmas Kecamatan Ciracas Sejak 29 Mei 2022. Demikian surat
pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya di ucapkan
terimakasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
17 November 2022
Invoice :
Batas Akhir Tanggal : 24 November 2022
Ditujukan Kepada :
Fakultas Kesehatan
Universitas MH Thamrin
Program Studi D III Keperawatan
Harga
Satuan/
NO Deskripsi Gelombang Jumlah/Orang Satuan/Org/ Total
Hari
Hari
5 s.d 17
Praktik
Desember
1 Keperawatan 4 Orang 10 hari Rp.10.000 Rp.400.000
2022
Komunitas
Total : Rp. 400.000
Keterangan
1. Batas waktu pembayaran paling lambat 7 hari setelah Invoice ini diterbitkan
2. Harap melakukan pembayaran sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan
3. No Rekening Bank DKI
511.02.11214-8 an REK SWADANA a.n Puskesmas Kecamatan Ciracas
4. NPWP : 00.310.960.0-009.000
BLUD Puskesmas Kecamatan Ciracas

Bendahara Penerimaan
NANA ABDUL KOHAR

NIP. 197610131998031002
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
1 April 2019
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rak Hydroponik Kepada Yth,
Dan Tanaman Produktif Kepala Dinas KPKP
di
Jakarta
Dalam rangka Penghijauan di area Puskesmas Kecamatan Ciracas kami
mohon dukungan :
1. Rak Hydroponik Lengkap 1 Paket

2. Tanaman Produktif Dengan Luas Lahan + 350 m²
Jenis Tanaman : Mangga, Jambu Air, Jambu Jamaika, Rambutan, Sawo & Durian
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerja
samanyakami ucapkan terima kasih .
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 197612201998032004
5 April 2019
SURAT EDARAN
Nomor
Kepada Yth,
1. Kepala Puskes--mas
Kelurahan Se-
KecamatanCiracas
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
2. PenanggungJawabPoli
Puskesmas Kecamatan
Ciracas
3. Penanggung Jawab Unit
Puskesmas Kecamatan
Ciracas
TENTANG
HIMBAUAN MELAKSANAKAN
SHOLAT FARDHU BERJAMAAH
Dalam Upaya meningkatkan keimanan dan ketaqwaan kepada Allah SWT

serta mendukung efektivitas dan produktifitas kerja, maka dihimbau untuk
menghentikan seluruh kegiatan pelayanan saat “ adzan berkumandang “ dan segera
melaksanakan Sholat Fardhu secara Berjamaah, dengan waktu paling lama 30 ( tiga
puluh ) menit ,serta mengkomunikasikannya kepada pasien / pengunjung
Puskesmas.
Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan pelaksanaannya

disampaikan terima kasih .

NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
29 Juli 2021
Nomor :
Sifat :
Hal : Permohonan Peminjaman Kepada
Tempat Yth,Dekan Universitas

Gunadarma
Cabang Kelapa Dua Wetan
di
Jakarta
Sehubungan dengan Program Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 dan

banyaknya Sasaran yang akan di Vaksinasi Covid-19, maka dengan ini kami
meminta izin kepada Bapak/Ibu pengurus di Universitas Gunadarma cabang
Kelapa Dua Wetan,Ciracas Jakarta Timur untuk meminjam ruangan atau
tempat guna pelaksanaan kegiatan tersebut yang akan di laksanakan pada
tanggal 2 s.d 6 Agustus 2021.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terimakasih.

dr.Santayana,MPH
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 198007092010012027
17 November 2020
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Username
Aplikasi SILACAK Kepada
Yth, Kepala Suku Dinas

Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta

Timur
Di
Jakarta
Sehubungan dengan proses penanggulanggan Kasus Covid-

19 dan Penemuan kasusTracking kontak Covid-19, kami Puskesmas
Kecamatan Ciracas Kota Administrasi Jakarta Timur akan
melaksanakan penginputan data .Maka bersama ini kami mohon
Username Aplikasi SILACAK dalam melakukan kegiatan
kasusTracking kontak Puskesmas Kecamatan Ciracas.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Demikian surat ini dibuat, agar dapat ditindak lanjuti dan

dipergunakan sebagaimana mestinya .
NIP. 197612201998032004
Jakarta , 23 April 2019
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Lokus Pelatihan Kepada Yth,
Pengelola Advokasi Kesehatan Bapak Plt Camat Kecamatan
Ciracas
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Menindaklanjuti surat Kepala Puslatkesda nomor 1903 / -1.776.3

pada
bulan April 2019 perihal Lokus Pelatihan Pengelola Advokasi

Kesehatan,maka
kami mohon kesediaan Bapak Plt Camat Ciracas untuk memfasilitasi

kegiatan
Kunjungan Lapangan yang akan dilaksanakan pada :
hari : Senin
tanggal : 29 April 2019
waktu : 08.00 WIB s/d selesai
tempat : Kantor Camat Ciracas
sasaran : Bapak Plt Camat Ciracas beserta Jajaran
Untuk koordinasi dapat menghubungi PJ Diklat Puskesmas

Kecamatan
Ciracas dr. Tiara Waryantisari ( 081932222429 ) . Demikian surat

permohonan ini kami sampaikan , atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih .
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT REKOMENDASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Santayana,MPH
NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Instansi : Puskesmas Kecamatan Ciracas
Menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama : FENNY YESIKA KATHERINE,AMKeb
NIP/NRK : 10205019891207201903182
Jabatan : Bidan
Bekerja sejak TMT : 1 Maret 2019
Adalah benar merupakan pegawai honor di Puskesmas Kecamatan Ciracas dengan kategori
hasil penilaian kinerja selama 3 (tiga) tahun terakhir BAIK, yang memiliki penghasilan
berikut:
Gaji Pokok : Rp. 4.178.947,-
Tunjangan TKD : Rp. 3.263.158;
Jumlah : Rp 7.442.105,-
Pinjaman : Rp ………………………… (Bank Lainnya, jikaada)
Rp ………………………… (Koperasi, jikaada)
Rp ………………………… + (Lainnya, jikaada)
Total Rp …………………………
Berdasarkan hal atas memberikan Rekomendasi kepada Pegawai tersebut untuk dapat
diberikan Fasilitas Kredit Multi Guna ( KMG ) di Bank DKI sebagaimana menurut
keterangannya sebesar Rp. 154,000.000 dengan angsuran sebesar Rp. 3.689.583 selama
jangka waktu 60 bulan.
Jakarta, 22 Oktober 2021

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
SURAT KETERANGAN

NIP/NRK : 198007092010012027/178456

Nama : FENNY YESIKA KATHERINE,AMKeb
NIP/NRK : 10205019891207201903182
Jabatan : Bidan
Bekerja sejak TMT : 1 Maret 2019
Adalah benar merupakan Pegawai di Puskesmas Kecamatan Ciracas, untuk keperluan

renovasi rumah.
Dengan ini memberikan keterangan bahwa :

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
1. Pegawai tersebut telah menandatangani Kontrak Kerja Individu (KKI) dengan

Puskesmas Kecamatan Ciracas yang terbaru dan berlaku sampai dengan saat ini.
2. Salinan Kontrak Kerja Individu (KKI) sebagaimana pada angka 1 (satu) belum
diterima Pegawai tersebut.
3. Pegawai tersebut telah menerima hak-hak keuangan sesuai ketentuan yang berlaku
sampai dengan bulan pengajuan kredit.
Demikan Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 73.15 /-1.777.24

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan Penggunaan Tanah dan Gedung
Rumah Dinas Kepada
Yth, Lurah Ciracas
di
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jakarta
Untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang lebih
baik dan meningkatkan kenyamanan masyarakat yang berobat di
Puskesmas
Kelurahan Ciracas, saat ini Puskesmas Kelurahan Ciracas sedang dalam
proses
perencanaan rehab total yang akan dilaksanakan pembangunannya pada
tahun
2020 . Sehubungan dengan hal tersebut maka kami mengajukan
permohonan
penggunaaan tanah dan gedung rumah dinas Lurah Ciracas yang beralamat
di
Jalan Raya Centex Kelurahan Ciracas Kecamatan Ciracas untuk
memperluas
pembangunan Gedung Puskesmas Kelurahan Ciracas .
Demikian permohonan ini kami sampaikan , atas perhatian dan

kebijakan nya kami ucapkan terima kasih .

NIP. 197612201998032004
Tembusan :
1. Kantor Camat Kecamatan Ciracas Kota Administrasi Jakarta Timur
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
7 Januari 2020
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Permintaan Kepada Yth,
Data Fasyankes Kepala PTSP Kelurahan
Susukan
di
Jakarta
Sehubungan dengan akan diadakan pembinaan Fasyankes di

Wilayah
Kecamatan Ciracas, maka dengan ini kami mengajukan surat
Permohonan
Permintaan Data Klinik Pratama, Klinik Utama, Bidan Praktek
Mandiri
( BPM ) , Dokter Praktek Mandiri ( DPM ), Apotek, Dokter Gigi, Toko
Obat
Laboratorium Klinik, Tukang Gigi, Pengobatan Tradisional dan seluruh
data
fasyankes yang ada di wilayah kecamatan ciracas .
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan

kerja
samanya diucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas Kecamatan

Ciracas
Kota Administrasi jakarta Timur
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 197612201998032004
8 Agustus 2019
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Peminjaman Kepada Yth,
Mobil Ambulance Kepala Puskesmas Kecamatan
Cipayung
di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan di service nya 1 ( satu ) Mobil Ambulance,
maka kami mohon bantuan Puskesmas Kecamatan Cipayung untuk

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dapat meminjamkan 1 ( satu ) unit Mobil Ambulance sebagai sarana
Transportasi Rujukan Pelayanan Kesehatan .
Demikian surat permohonan ini kami buat , atas perhatian dan kerja
samanya di ucapkan terima kasih

Ciracas
Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
22 Mei 2019
Nomor :
Lampiran :
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Perihal : Permohonan Penggantian Izin
Operasional dan SIP Dokter PJ Kepada Yth,
Kepala PTSP Kecamatan

Ciracas
di
Tempat
Sehubungan dengan Pergantian Kepala Puskesmas Kelurahan
Se-Kecamatan Ciracas, maka kami bermaksud mengajukan Permohonan
Penggantian Izin Operasional Puskesmas dan Surat Izin Praktik ( SIP )
penanggung jawab. Untuk itu mohon informasi Persyaratan Pemberkasan
terkait pengajuan Surat Izin dan SIP tersebut .

NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
28 Januari 2020
Nomor : /1.777.24
Lampiran :
Perihal : Permohonan Kaji Banding Kepada Yth,
Kepala Puskesmas
Kecamatan
Cilandak
di
Tempat
Berdasarkan surat Permohonan Kepala Puskesmas Duren Sawit

nomor 1584/089 tanggal 20 Mei 2019, Perihal Permohonan Kaji Banding
Akreditasi Puskesmas maka bersama ini kami sampaikan bahwa pihak
Manajemen Puskesmas Kecamatan Ciracas beserta staff menerima
rombongan Peserta Kaji Banding dari Puskesmas Kecamatan Duren
Sawit
yang rencananya dilaksanakan pada :
hari : Jum’at
tanggal : 14 Februari 2020
tempat : Puskesmas Kecamatan Ciracas
Demikian surat jawaban ini dibuat diketahui dan kami ucapkan

terima kasih.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

NIP. 197612201998032004
7 April 2021
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada
Yth, Kepala Suku Dinas Kesehatan
Timur
di
Jakarta
Sehubungan dengan cuti Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Puskesmas
Kecamatan Ciracas untuk keperluan Keluarga, atas nama :
Nama : Issaban Widodo,SE

NIP : 196412231986031009/107606
Pangkat / Gol : Penata Tk.I/III/d
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Dengan ini kami mengajukan Permohonan Cuti Tahunan yang

bersangkutan, sebagai kelengkapan administrasi maka kami lampirkan
Formulir Permintaan dan Pemberian Cuti agar dapat di tindak lanjuti
sebagaimana mestinya.
kerja
samanya di ucapkan terima kasih.

NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
2 Juli 2019
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :-
Perihal : Permintaan Narasumber Kepada Yth,
Direktur Mutu dan Akreditasi

Pelayanan Kesehatan
Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia
di
Jakarta
Dalam rangka meningkatkan pemahamantentang Pelaksanaan

Re-Akreditasi di Pusat Pelayanan Masyarakat dan sesuai dengan
peraturan Menteri Kesehatan Nomor 65Tahun 2015 tentang Pusat Pelayanan
Masyarakat yang telah terakreditasi akan dilakukan akreditasi ulang
atau
Re-Akreditasi, Maka Pusat Pelayanan Masyarakat Kecamatan Ciracas
akan
menyelenggarakan Workshop Re-Akreditasi Tahun 2019 .
Berdasarkan hal tersebut di atas mohon berkenan 1 ( satu ) orang
untuk
menjadi Narasumber pada kegiatan Workshop yang akan dilaksanakan
pada :
hari : Rabu – Kamis

tanggal : 10 – 11 Juli 2019
jam : 08.00 s/d 16.00 WIB
tempat : Aula Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Ciracas Lt.
3
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Workshop dilaksanakan 1 ( satu ) angkatan 60 ( enam puluh )

peserta
selama 2 hari .
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan , atas perhatian
dan
kerja samanya kami ucapkan terima kasih
Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Ciracas
NIP. 197612201998032004
4 November
2020
Nomor : /1.772.11
Lampiran :
Hal : Undangan Pembinaan
Re-Akreditasi Puskesmas Kepada
Yth, (Daftar Nama Undangan
Terlampir )
di
Jakarta
Sehubungan Informasi dari Suku Dinas Kesehatan Kota

Administrasi Melalui Emai tentang Pembinaan Reakreditasi
Puskesmas Kecamatan Ciracas, maka kami mengharapkan kehadiran
Bapak/Ibu pada :
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
hari : Kamis
tanggal : 5 November 2020
waktu : 08.00 Wib s.d selesai
tempat : Aula Puskesmas Kecamatan Ciracas Lantai 3
meeting id : 845 4951 2972
password : 274326
Mengingat pentingnya acara tersebut di atas,maka kehadiran

Bapak/Ibu tepat pada waktunya . Atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan terima kasih .

Ciracas
Sunersi
Handayani,SKM.MKM
NIP. 197612201998032004
25 Juli 2019
Nomor : / 1.772.11
Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada Yth.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Kepala Sekolah ...................

di
Jakarta
Dalam rangka acara Sosialisasi Typhoid / Thyfus diharapkan

sekolah
dapat mengirimkan 1 ( satu ) orang Penjamah Makanan / Penjual Makanan
di
Kantin di lingkungan Sekolah SD &SMP , kami mengharapkan kehadiran
Bapak / Ibu dalam kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
hari : Senin
tanggal : 29 Juli 2019
tempat : Aula Lantai 3 Puskesmas Kecamatan Ciracas
Mengingat pentingnya acara tersebut , mohon hadir tepat

pada
waktunya. Atas perhatian dan kerja samanya di ucapkan terima kasih .

Ciracas
Sunersi
Handayani,SKM.MKM
NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : 21 Juli 2022

Sifat :
Lampiran :
Hal : Undangan Kepada
Terlampir)
di
Jakarta
Sehubungan dengan akan dilaksankan Monitoring dan Evaluasi

Program Prolanis, kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu pada acara
tersebut yang akan dilaksanakan pada :
hari : Kamis
waktu : 13.00 Wib s/d selesai
tempat : Aula Lt.3 Puskesmas Kecamatan Ciracas
Mengingat pentingnya acara tersebut di atas, maka kehadiran

Bapak/Ibu tepat pada waktunya sangat kami harapkan. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih .
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
a.n Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas

Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Issaban Widodo,SE
NIP. 196412231986031009
Agustus
2019
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Training Teknis Kepada Yth,
Menulis Ilmiah Populer Dekan FKMUI
UP. Kepala Departemen
Pendidikan Kesehatan dan
Ilmu Perilaku
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Dalam rangka meningkatkan motivasi dan kemampuan teknis

menulis ilmiah populer, maka kami bermaksud mengadakan Pelatihan
Teknis menulis ilmiah populer bagi tenaga kesehatan di Puskesmas
Kecamatan Ciracas . Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon
agar Departemen PKIP dapat memfasilitasi Narasumber pelaksanaan
Training teknis menulis ilmiah populer .
Untuk informasi lebih lanjut , dapat menghubungi dr Tiara

Waryantisari (081932222429). Demikian surat permohonan ini dibuat
atas perhatian dan kerja samanya di ucapkan terima kasih .

NIP.197612201998032004
9 Agustus 2019
Nomor : 365.1 /1.772.11
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Lampiran :
Hal : Undangan Kepada Yth,
Kepala Sekolah SDN
di
Tempat
Dalam rangka acara Sosialisasi Typoid / Typus diharpkan

sekolah
dapat mengkordinir semua penjamh makanan / penjual makanan yang
ada
dikantin lingkungan Sekolah SMPN 106 Ciracas , kami
mengharapkan
kehadiran Bapak / Ibu dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada :
hari : Kamis
tanggal : 15 Agustus 2019
tempat : Aula Sekolah SDN 02 Kelapa Dua Wetan
Mengingat pentingnya acara tersebut diatas , di mohon kehadiran

Bapak / Ibu tepat waktu . Atas perhatian dan kerja samanya , di ucapkan
terima kasih .
NIP.197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
23 Agustus 2019
Nomor : / 1.772.11
Lampiran :
Hal : Undangan Monitoring Evaluasi Kepada Yth,
Penyehat Tradisional (Daftar Nama Undangan
Terlampir)
di
Jakarta
Dalam rangka acara MonitoringEvaluasi Penyehat Tradisional

Puskesmas Kecamatan Ciracas , kami mengharapkan kehadiran
saudara
dalam kegiatan tersebut yang akan di laksanakan pada :
hari : Rabu
waktu : 08.00 s/d 12.00 Wib
Mengingat pentingnya acara tersebut , maka di harapkan

kehadiran
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
tepat waktu . Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih .

NIP.197612201998032004
November
2019
Nomor : / 1.772.11
Lampiran :
(Daftar Nama Undangan Terlampir)
di
Jakarta
Dalam rangka acara Pertemuan Sosialisasi Kegiatan

Aktualisasi
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Publikasi “ SITU GARUT “ Puskesmas Kecamatan Ciracas , kami

mengharapkan kehadiran Bapak / Ibu dalam kegiatan tersebut yang
akan
di laksanakan pada :
hari : Jum’at
tempat : Ruang Unit Layanan 24 Jam

kehadiran

Ciracas
Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
5 September 2019
Nomor : /
Sifat :
Lamp. :
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kepada Yth,
Kepala Puskesmas
Kecamatan
Kebayoran Lama
di
Jakarta
Menindak lanjuti surat permohonan pindah tugas ke wilayah

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama atas nama Ulfa Riezkya
Gusmi
Jabatan terakhir sebagai Bidan KPLDH . Pada prinsipnya kami tidak
keberatan yang bersangkutan mengajukan permohonan rekomendasi
Lolos Butuh dan bila memang di Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu
masih ada formasi untuk Tenaga Bidan yang masih kosong .
Demikian Surat Lolos Butuh ini dibuat , mohon dapat di proses lebih
lanjut . Atas perhatian dan kerja samanya di ucapkan terima kasih .

Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
September 2019
Nomor : /
Sifat :
Lamp. :
Kepala Puskesmas
Kecamatan
Kebayoran Lama
di
Jakarta

Puskesmas Kecamatan Kebayoran Lama atas nama :
Nama : HENNY SULISTIOWATY, AMKeb

NIP / NRK : 198809172011012009 / 180963
Pangkat / Gol : Pengatur TK. I / II/d
Jabatan : Bidan Penanggung Jawab Imunisasi
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengajukan permohonan pindah tugas bila memang di Puskesmas
Kecamatan Kebayoran Lama masih ada formasi untuk Tenaga Bidan
yang masih kosong .
Demikian surat permohonan ini dibuat , mohon dapat di proses

lebih lanjut. Atas perhatian dan kerja samanya di ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas KecamatanCiracas

NIP. 197612201998032004
9 September 2019
Nomor : / 1.772.11
Lampiran :
Hal : Undangan Evaluasi Pelaksanaan Kepada Yth,
Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Haji ( Daftar nama
terlampir )
di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Dalam rangka acara Evaluasi Pelaksanaan Pemeriksaan

Kesehatan
Jamaah Haji , kami mengharapkan kehadiran Bapak / Ibu dalam
kegiatan
tersebut yang akan dilaksanakan pada :
hari : Senin
tanggal : 23 September 2019

kehadiran

NIP.197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
13 September 2019
Nomor : 171.14 / 1.777.24
Sifat :
Lamp. : 1 ( satu )
Kepala Suku Dinas
Kesehatan
Timur
di
Jakarta
Sehubungan dengan permohonan Pindah Tugas Pegawai PNS

Puskesmas Kecamatan Ciracas ke Puskesmas Kecamatan Kebayoran
Lama atas nama :
Nama : HENNY SULISTIOWATY, AMKeb

NIP / NRK : 198809172011012009 / 180963
Pangkat / Gol : Pengatur TK. I / II/d
Jabatan : Bidan Penanggung Jawab Imunisasi
Dengan ini kami kirimkan berkas terlampir Pegawai untuk dapat

di
proseslebih lanjut .
Demikian surat permohonan ini dibuat , Atas perhatian dan kerja
samanya di ucapkan terima kasih .

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
SURAT PERNYATAAN

NIK / NRK : 197612201998032004 / 125538
Alamat : Jl H Baping Rt 07 Rw 06 Kelurahan Susukan Kecamatan
Ciracas
Jakarta Timur .
Menyatakan bahwa Lahan dan Bangunan Rumah Dinas Kelurahan

Ciracas akan dijadikan tempat parkir untuk pengunjung atau pasien yang
berobat di puskesmas .Serta adanya penambahan luas bangunan gedung
dalam rangka rehab total pembangunan Puskesmas Kelurahan Ciracas .
Demikian surat pernyataan ini di buat , untuk dipergunakan sebagaimana

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
mesti nya .

NIP. 197612201998032004
9 November 2020
Nomor : /-1.777.24
Sifat :
Lamp. :
Perihal : Permohonan Studi Banding Kepada
Yth,Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Jati Padang
di
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jakarta
Dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja di Puskesmas

Kecamatan Ciracas yang mengacu pada sistem reakreditasi dimana
pelayanan berfokus pada pasien dan menjadikan keselamatan pasien
sebagai standar utama, maka kami bermaksud melaksanakan Studi
Banding untuk menunjang pelaksanaan peningkatan mutu dan kinerja di
Puskesmas kami. Adapun yang di maksud adalah kegiatan Kaji Banding
tentang Satuan Pengawas Internal (SPI), kegiatan akan dilaksanakan
sesuai dengan jadwal yang diberikan dari pihak Rumah Sakit Umum
Daerah Jati Padang.
Demikian surat permohonan kaji banding ini dibuat. Atas

perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.

NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Oktober 2019
Nomor :
Sifat :
Lamp. :
Perihal : Permohonan Pembuatan Kepada Yth,
Sumur Resapan Ka. Satlak Sumber Daya Air
Kecamatan Ciracas
Jl. Penganten Ali No.9
Ciracas
Menindaklanjuti surat dari Sekretariat Kota Administrasi

Jakarta
Timur Nomor : 409 / -1.824.1 tanggal 14 Februari 2019 perihal
Usulan
Pembangunan Sumur Resapan Dangkal dan Inventarisasi Genangan.
Bersama ini kami usulkan untuk dilaksanakan

Pembangunan
Sumur resapan dangkal dan Inventarisasi Genangan pada
Fasyankes
atau Puskesmas yang berlokasi :
1. Puskesmas Kecamatan Ciracas sebanyak 2 Lubang
2. Puskesmas Kelurahan Rambutan sebanyak 2 Lubang
Demikian surat permohonan ini di buat , atas perhatian dan kerja


DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 197612201998032004
Tembusan :
1. Walikota Kota Administrasi Jakarta Timur
2. Camat Ciracas Kota Adm. Jakarta Timur
10 Oktober 2019
Nomor :
Sifat :
Lamp. :
Perihal : Permohonan Spesifikasi Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta
di
Jakarta
Berdasarkan Surat Edaran Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 107/SE/2019 tentang Kesiapan
Ambulans dan Petugas Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Dukungan
Kesehatan Lapangan / Krisis Kesehatan / Kedaruratan Medis, maka
dengan ini kami mohon untuk memberikan secara tertulis Spesifikasi
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Radio Komunikasi ( HT ) .
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerja


NIP. 197612201998032004
Tembusan
1. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur
26 Februari
2020
Nomor :
Sifat :
Lamp. :
Perihal : Permohonan Narasumber Kepada
Yth, Bapak Abu
Bakar,S.Kep.NS.MKM
di
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jakarta
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya pelatihan

Bantuan
Hidup Dasar ( BHD ) bagi petugas Puskesmas Kecamatan Ciracas,
maka
dengan ini kami memohon kesediaan Bapak Abu
Bakar,S.Kep.NS.MKM
untuk menjadi Narasumber pada kegiatan tersebut yang akan
dilaksanakan
pada :
hari : Sabtu
tanggal : 7 Maret 2020
acara : Pelatihan Bantuan Hidup Dasar ( BHD )
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerja

a.nKepala Puskesmas Kecamatan Ciracas

Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Oktober 2019
Nomor :
Sifat :
Lamp. :
Perihal : Permohonan Registrasi Network Kepada Yth,
Perangkat HT sistem Tetra Kepala Dinas Komunikasi,
Informatika dan Statistik
Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta
Sehubungan dengan kegiatan dukungan kesehatan lapangan

yang
menggunakan Mobil Operational, yang terdiri dari
NO Nama Unit Jumlah
1 Handheld Terminal 2 Unit
Merk Sepura
Type STP 9238
Spesifikasi :
 Support GPS
 Working Frequensi : 380 – 430 Mhz
 Display Resolution : Monochrome
Display
 Rf Power Output : 1.8 Watt Rf
 Configuration : Clear
 Power Supply Adaptor for HT Tetra
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Pada unit tersebut diatas adalah perangkat komunikasi radio

yang
belum terintegrasi dan terprogram ke dalam network Provinsi DKI
Jakarta.
Oleh karna itu, kami memohon untuk dapat dilakukan registrasi
dan
pemprograman perangkat tersebut agar dapat segera digunakan
dalam
kegiatan operasional dukungan kesehatan lapangan .
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian
dan
kerjasamanya, diucapkan terima kasih .

NIP. 197612201998032004
5 Maret 2020
Invoice :
Batas Akhir Tanggal : 13 Maret 2020
Ditujukan Kepada :
POLTEK KESEHATAN JAKARTA III
Jl. Arteri JORR Jatiwarna
NO Deskripsi Tanggal Jumlah Satuan Harga Total

Praktik Satuan
1 Praktik Mata Kuliah D 30 Maret 2 Orang 15 Hari Rp. 10.000 Rp. 300.000
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
III Kebidanan Program s.d 17 April

Rekognisi 2020
Pembelajaran Lampau
( RPL )
Terbilang : Lima ratus enam puluh ribu rupiah.
Keterangan
1. Batas waktu pembayaran paling lambat 7 hari setelah Invoice ini diterbitkan
2. Harap melakukan pembayaran sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan
3. No Rekening Bank DKI
511.02.11214-8 an REK SWADANA a.n Puskesmas Kecamatan Ciracas
4. NPWP : 00.310.960.0-009.000
BLUD Puskesmas Kecamatan Ciracas

Bendahara Penerimaan
Sukandar
NIP. 196404101987031012
November 2019
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : / -1.772.11
Sifat :

( Daftar Undangan Terlampir )
Dalam rangka meningkatkan informasi yang tepat dari Pelayanan

Gawat Darurat ( GADAR ) di fasilitas pelayanan kesehatan di Puskesmas
Kecamatan Ciracas, maka dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu untuk
hadir pada pertemuan yang akan di selenggarakan pada :
hari : Jum’at
acara : Monitoring dan Evaluasi Gadar
Mengingat pentingnya acara tersebut di atas, kami mengkarapkan

kehadiran Bapak / Ibu tepat pada waktunya. Atas perhatian dan
kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih .

Ciracas
Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
28 November 2019
Nomor : /-1.777.24
Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemasangan Kepada
Spanduk Yth, Kepala Puskesmas
Kelurahan
Se Kecamatan Ciracas
di
Jakarta
Sehubungan dengan Surat Edaran Dinas Kesehatan Provinsi

DKI
Jakarta Nomor 13/SE/2019 tentang Perayaan dan Partisipasi Kegiatan
Hari AIDS Sedunia Tahun 2019 yang diperingati setiap tanggal 1 Desember,
maka kami bermaksud memohon izin untuk memasang spanduk bertuliskan
“Bersama Masyarakat Meraih Sukses“ serta menyebarkan leaflet tentang
pencegahan dan cara penularan HIV/AIDS di Lingkungan Kerja Puskesmas
Se Kecamatan Ciracas sebagai bentuk partisipasi dan dukungan dalam
perayaan Hari AIDS Sedunia.
Besar harapan Kami untuk bapak dapat memberikan izin. Atas

perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

NIP. 197612201998032004
28 November 2019
Nomor : /-1.777.24
Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemasangan Kepada
Spanduk dan penyebaran leaflet Yth, Plt Camat Ciracas
di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Sehubungan dengan Surat Edaran Dinas Kesehatan Provinsi

DKI
Jakarta Nomor 13/SE/2019 tentang Perayaan dan Partisipasi Kegiatan
Hari AIDS Sedunia Tahun 2019 yang diperingati setiap tanggal 1 Desember,
maka kami bermaksud memohon izin untuk memasang spanduk bertuliskan
“Bersama Masyarakat Meraih Sukses“ serta menyebarkan leaflet tentang
pencegahan dan cara penularan HIV/AIDS di Kantor Kecamatan Ciracas,
sebagai bentuk partisipasi dan dukungan dalam perayaan Hari AIDS
Sedunia.
Besar harapan Kami untuk bapak dapat memberikan izin. Atas

perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

NIP. 197612201998032004
28 Februari 2020
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : /-1.777.24
Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Pengantar Data Rumpun Jabatan
Tahun 2020 Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Daerah Khusus Ibukota Jakarta
di
Jakarta
Sehubungan dengan adanya Perubahan Rumpun Jabatan Per

Bulan
Februari 2020, maka dengan ini kami mengirimkan berkas data Rumpun
Jabatan
Terbaru Puskesmas Kecamatan Ciracas Tahun 2020
Demikian surat pengantar ini kami buat, atas perhatian dan

kebijakannya
di ucapkan terima kasih .

Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
16 November 2020
Nomor : /-1.772.11
Sifat : Penting
Lampiran :1
Perihal : Undangan Kepada
Yth, ( Daftar Nama Undangan
Terlampir )
di
Jakarta
Sehubungan dengan akan dilaksanakan puncak acara Hari

Kesehatan Nasional ke 56 tahun 2020 serta peresmian Ruang VK Merpati
Puskesmas Kecamatan Ciracas, maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk
hadir dan mendukung dalam kegiatan yang akan di laksanakan pada:
hari : Rabu
Mengingat pentingnya acara tersebut, maka kami mengharapkan

kehadiran Bapak/Ibu tepat pada waktunya. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terimakasih.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 197612201998032004
24 Desember 2019
Nomor : /-1.777.24
Lampiran :1
Perihal : Permohonan Perubahan
Data Pegawai Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Ibukota Jakarta
di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan SK Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
DKI Jakarta nomor 375 Tahun 2019 tentang Pemindahan dan
Penempatan Pegawai Negeri Sipil a.n dr. NOVIKA SORTA MILIANA
LAMTARIDA NIP/NRK 197611292014122001 / 195134. Untuk dapat
menambahkan tempat tugas baru di Suku Dinas Kesehatan Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Timur pada sistem pegawai.jakarta.co.id, berikut kami lampirkan

Fotocopy SK dan lampiran berkas lainnya.

kerja
samanya kami ucapkan terima kasih .

Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
11 Mei 2020
Nomor :
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Sifat :
Lamp : Berkas-berkas
Perihal : Usulan Tunjangan Keluarga ( Anak ) Kepada Yth,
Suku Dinas Kesehatan Jakarta
Timur
di
Jakarta
Bersama ini kami mengajukan permohonan usulan penginputan Tunjangan
Anak atas nama:
Nama : JUSTINA BR SITEPU
NIP/NRK : 196712141994032001 / 118644
Pangkat/ Gol : Penata / III / c
Unit kerja : Puskesmas Kecamatan Ciracas
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan kelengkapan administrasi
kepegawaian sebagai berikut .
Demikian surat usulan ini kami buat, atas perhatian dan kebijakannya
diucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Sunersi Handayani, SKM.MKM

NIP 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
5 Desember 2019
Nomor :
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Keabsahan PAK
Dokter Gigi Madya a.n. drg Jarunjung Manurung
Sifat : SEGERA Kepada Yth,
Kepala Suku Dinas Kesehatan
Timur
di
Jakarta
Menindaklanjuti persyaratan kenaikan pangkat jabatan fungsional
Dokter Gigi Madya an drg. Jarunjung Manurung untuk dapat diterbitkan
surat keterangan sebagai bukti klarifikasi PAK yang menyatakan keabsahan PAK,
berikut kami kirimkan :
Foto Copy PAK an drg. Jarunjung Manurung nomor KP.03.02/1.4/9810/2019

Besar harapan kami surat keterangan keabsahan PAK tersebut dapatditerbitkan dan
diterima oleh kami dalam jangka waktu yang tidak terlalu lama.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas kerja samanya kamiucapkan terima
kasih.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

NIP 197612201998032004
5 Desember 2019
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Usulan Kenaikan Pangkat
Reguler & Fungsional Gol III dan IV Kepada Yth,
di
Jakarta
Bersama ini kami mengajukan permohonan usulan kenaikan pangkat

Reguler golongan III dan Fungsional golongan IV periode April 2020 Pegawai
Negeri Sipil Daerah di lingkungan Puskesmas Kecamatan Ciracas Kota
Administrasi Jakarta Timur dengan uraian sebagai berikut :
I. Kenaikan Pangkat Reguler Gol III
1. Atas nama Ellys Tambun NIP/NRK 197104051993032003 /
118483
dan Saamin NIP / NRK 196308131986091001 / 108836 Pangkat
Golongan Ruang Penata Muda TK.I
II. Kenaikan Pangkat Fungsional Gol III dan IV
1. Gol III atas nama dr. MELISA KARIMA AMALIA NIP / NRK
198706122014032002 / 183791 Pangkat Golongan Ruang
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Penata Muda TK.I

2. Gol IV atas nama drg. JARUNJUNG MANURUNG NIP / NRK
196912231993032005 / 123249 Pangkat Golongan Ruang
Pembina TK.I
Untuk kelancaran dan tertib administrasi kami mohon bantuan untuk
dapat diproses sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku. Kelengkapan
berkas terlampir .
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya di


NIP 197612201998032004
5 Desember 2019
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Usulan Kenaikan Pangkat
Fungsional Gol III dan II Kepada Yth,
di
Jakarta
Bersama ini kami mengajukan permohonan usulan kenaikan

pangkat
Fungsional Golongan III dan II periode April 2020 Pegawai Negeri Sipil
Daerah
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
di lingkungan Puskesmas Kecamatan Ciracas Kota Administrasi Jakarta

Timur
dengan uraian sebagai berikut :
I. Kenaikan Pangkat Fungsional Gol III
1. Atas nama Sukaesih NIP / NRK 197010291997032002 /
123297,
Gonap Sirait NIP / NRK 196710301998032003 / 125807, SRI
MULYANI
NIP / NRK 197309201996032003 / 121694 Pangkat Golongan
Ruang
Penata .
II. Kenaikan Pangkat Fungsional Gol II
1. Atas nama Sri Wahyuningsih Pahalawati NIP / NRK
198511162014032004 / 184225, Cintamy Desi Kusumawardani
NIP/NRK
199012022014032003 / 183474 Pangkat Golongan Ruang Pengatur .
Untuk kelancaran dan tertib administrasi kami mohon bantuan

untuk
dapat diproses sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Kelengkapan
berkas terlampir.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerja
samanya di


NIP 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Desember 2019
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pembuatan Kepada Yth,
Speed Bump Kepala Dinas Perhubungan
Kecamatan Ciracas
di
Tempat
Sehubungan dengan terjadinya kecelakaan lalulintas di

depan
Puskesmas Kelurahan Cibubur, Puskesmas Kelurahan Rambutan
dan
Puskesmas Kelurahan Kelapa Dua Wetan, maka dengan ini kami
mohon
kepada Kepala Dinas Perhubungan untuk dapat membuat
penghambat
laju kendaraan ( Speed Bump ) guna menghindari dan mengurangi
angka
kecelakaan lalulintas di lokasi tersebut .

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

NIP 197612201998032004
Tembusan :
1. Plt Camat Ciracas Kecamatan Ciracas Kota Administrasi Jakarta Timur
2. Lurah Cibubur
3. Lurah Rambutan
4. Lurah Kelapa Dua Wetan
Desember
2019
Nomor : /-1.772.11
Sifat :
Lampiran :
Perihal : Rapat Tinjau Manajemen Kepada Yth,
( Daftar Undangan
Terlampir )
Sehubungan dengan kegiatan penerapan manajemen

mutu dan akreditasi Puskesmas Kecamatan Ciracas, dimohon
kehadiran Bapak / Ibu untuk dapat hadir pada :
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
hari : Rabu
tanggal : 18 Desember 2019
acara : Rapat Tinjau Manajemen II Tahun 2019
Mengingat pentingnya acara tersebut mohon hadir tepat

waktu. Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian
dan
kerja samanya, kami ucapkan terima kasih .

Ciracas
Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
Jakarta, 23 Desember 2019

Nomor :
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran
& Keabsahan Dokumen Atas Izin Peil Lantai Kepada Yth,
Kepala Dinas PM &
PTSP
Provinsi Daerah
Khusus
Ibukota Jakarta
di
Jakarta
Dengan hormat,
( Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan )
Nama Pemohon : Sunersi Handayani, SKM.MKM
Alamat : Jl. H Baping Rt 07 Rw 06 Kel. Susukan Kec. Ciracas Jakarta
Timur
No. Telp / HP : ( 021 ) 87787888
Nama Perusahaan : Puskesmas Kecamatan Ciracas
Bidang Usaha : Kesehatan
Jenis Usaha : Puskesmas Kecamatan Ciracas
Sub – Jenis Usaha : Puskesmas Kelurahan Ciracas
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin Peil lantai.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami lampirkan berkas – berkas sesuai dengan
check list persyaratan Izin Peil Lantai seperti yang terdapat dalam www.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Peil Lantai ini adalah
Benar dan Sah. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku .
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima
kasih .
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Ciracas
NIP. 197612201998032004
27 Desember 2019
Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit Bunda Alia
di
Tempat
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Daerah
Khusus Ibukota Jakarta Nomor 19.350 / - 087 tanggal 20 Desember
2019
terkait pemeriksaan pelanggaran disiplin pegawai PNS atas
nama
JUHANENGSIH, AMKeb NIP 198211042008012020 .
Kami mohon bantuan Rumah Sakit Bunda Alia dapat
memberikan
klarifikasi terkait pemeriksaan pasien atas nama Juhanengsih dalam
pemeriksaan, pengobatan dan persalinan di Rumah Sakit Bunda Alia –
Depok. Klarifikasi tersebut di butuhkan untuk melengkapi rekaman CCTV
sebagai bahan pertimbangan dalam proses tindak lanjut pemeriksaan
pelanggaran yang di lakukan oleh yang bersangkutan.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas bantuan dan

kerja samanya di ucapkan terima kasih.

NIP. 197612201998032004
21 Januari 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :
Hal : Pemberitahuan Pendataan Kepada Yth,
Kepala / Penanggung Jawab Klinik
Pratama Wilayah Kecamatan
Ciracas
di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Sehubungan dengan adanya Program Pembinaan Upaya

Kesehatan
oleh Puskesmas Kecamatan Ciracas kepada Klinik Pratama di
wilayah
Kecamatan Ciracas dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
sesuai
dengan standar dan aturan yang berlaku, akan ada pendataan ulang
guna
sinkronisasi data yang ada saat ini oleh petugas Puskesmas
Kecamatan
Ciracas. Mengingat pentingnya pendataan tersebut, kami
mengharapkan
kerjasamanya untuk pengisian data yang sebenarnya.
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Nurul
Hikmah,AMK
nomer handphone 081213081202. Demikian surat pemberitahuan ini
dibuat
atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.

Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Lampiran : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah

Khusus
Ibukota Jakarta
Nomor 116 TAHUN 2019

Tanggal 14 Oktober 2019
Jakarta, 20 Januari 2020

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI
NOMOR
Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti kepada Pegawai Negeri

Sipil :

NIP/NRK : 197612201998032004 / 125538
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV/a
Selama 6 hari, terhitung mulai tanggal 24 Februari 2020 sampai dengan

tanggal
2 Maret 2020 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum melaksanakan cuti, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan
atau pejabat lain yang ditunjuk
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
b. Setelah selesai menjalankan cuti, wajib melaporkan diri kepada atasan

langsung
dan bekerja kembali sebagaimana biasa
Demikian izin sementara melaksanakan cuti ini dibuat untuk dapat
digunakan
sebagaimana mestinya .
Kepala Suku Dinas

Kesehatan
Timur
dr. Indra Setiawan.H

NIP.
197010172007011017
Tembusan :
1. Gubernur DKI Jakarta
2. Sekretaris Daerah Provinsi DKI Jakarta]
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Gubernur Daerah Khusus
Ibukota Jakarta,
Anies Baswedan
11 Januari 2022
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan User ID
E-Lang Tahun 2022 Kepada
Yth,Kepala Layanan Pengadaan
Secara Elektronik ( LPSE )
di
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jakarta
Sehubungan dengan mulai berjalannya penganggaran belanja

tahun 2022, kami Puskesmas Kecamatan Ciracas Kota Administrasi
Jakarta Timur akan melaksanakan pengadaan barang dan jasa
melalui E-lang. Maka bersama ini kami mohon User ID dan password E-
lang dalam melakukan kegiatan pengadaan barang dan jasa Puskesmas
Kecamatan Ciracas tahun anggaran 2022.
Demikian surat permohonan ini kami buat,agar dapat ditindak lanjuti

dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
11 Januari 2022
Nomor :
Lampiran :
PPBJ Tahun 2022 Kepada
di
Jakarta
Sehubungan dengan mulai berjalannya penganggaran belanja tahun

2022, kami Puskesmas Kecamatan Ciracas Kota Administrasi Jakarta Timur
akan melaksanakan pengadaan melalui e-purchasing. Maka bersama ini
kami mohon User ID dan Password untuk PPBJ (Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa) dalam melakukan kegiatan e-purchasing Puskesmas
Kecamatan Ciracas tahun anggaran 2022.


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : 11 Januari 2022

Lampiran :
PPK Tahun 2022 Kepada
di
Jakarta

kami mohon User ID dan Password untuk PPK (Pejabat Pembuat Komitmen)
dalam melakukan kegiatan e-purchasing Puskesmas Kecamatan Ciracas
tahun anggaran 2022.


DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027

Lampiran :
KPA Tahun 2022 Kepada
di
Jakarta

kami mohon User ID dan Password untuk KPA (Kuasa Pengguna Anggaran)
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dalam melakukan kegiatan e-purchasing Puskesmas Kecamatan Ciracas

tahun anggaran 2022.


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Lampiran :
Perihal : Permohonan akun/user log in pada
Sistem E-Order BPPBJ Kepada
di
Jakarta
Berdasarkan Surat Edaran Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus

Ibukota Jakarta tanggal 30 September 2020 nomor 71/SE/2020 tentang
Pengumpulan Data User untuk Sistem E-Order Badan Pelayanan Pengadaan
Barang/Jasa Provinsi DKI Jakarta, dengan ini mengajukan permohonan
akun/user log in. Dengan adanya akun tersebut,pelaksanaan e-order
Puskesmas Kecamatan Ciracas dapat berjalan.
Demikian surat permohonan ini kami buat, agar dapat ditindaklanjuti


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr.Santayana,MPH
NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Pangkat/Gol : Penata TK.I/III/d
Alamat Instansi : Jalan H.Baping RT 07 RW 06 Kelurahan Susukan
Kecamatan Ciracas – Jakarta Timur.
Menerangkan bahwa :
Nama : dr.Ludfi Martini Adriliananda

NIP/NRK : 198905082019032008/195391
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/III/b
Alamat Instansi : Jalan H.Baping RT 07 RW 06 Kelurahan Susukan
Kecamatan Ciracas – Jakarta Timur.
Dengan ini menyatakan bahwa pegawai tersebut memiliki persyaratan sebagai berikut :
a. Memiliki Integritas dan Disiplin
b. Menandatangani Pakta Integritas
c. Memiliki Sertifikat sesuai dengan bidang tugas PPK
d. Berpendidikan paling rendah Sarjana Strata Satu (S1) atau setara
e. Memiliki kemampuan Manajerial Level 3 sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan.
Jakarta, 11 Januari 2022

Kota Administrasi Jakarta Timur Yang Membuat Pernyataan
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr.Santayana,MPH dr. Ludfi Martini Adriliananda

NIP.198007092010012027 NIP.198905082019032008
27 Januari
2020
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Memfasilitasi Kepada Yth
Kegiatan PKL mahasiswa Ketua Rukun Warga 04 Susukan
D III Keperawatan di
Jakarta
Dalam rangka pelaksanaan Praktik Keperawatan Kelompok

Khusus Mahasiswa Semester VI Prodi D-III Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Jakarta III T.A 2019 – 2020 Periode 1 sebanyak
40 mahasiswa mulai tanggal 28 Januari s.d 4 April 2020 dengan sasaran :
a. Kelompok pekerja home industry / pabrik
b. Kelompok lansia dan Pra lansia di masyarakat
c. Kelompok balita di masyarakat
d. Kelompok remaja di SMP / SMA
e. kelompok anak usia sekolah di SD
f. Kelompok Pra sekolah di PAUD / TK
Maka dengan ini, Puskesmas Kecamatan Ciracas mohon agar
ketua RW dapat memfasilitasi dan memberi dukungan kepada mahasiswa
dalam pelaksanaan PKL bersama masyarakat meliputi sarana dan
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
kegiatan PKL .
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas bantuan dan kerja
samanya di ucapkan terima kasih.

NIP. 197612201998032004
SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Nip/Nrk. : 198007092010012027/178456
No. Tlp Instansi : 021-87787888

Nama Pegawai : CECEP SUPRIATNA
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Bekerja Sejak : 2 Januari 2017
Masa Kerja : 5 Tahun
Adalah benar merupakan Pegawai PJLP/PPSU di Puskesmas Kecamatan Ciracas, memiliki

hasil penilaian kinerja BAIK dan tidak sedang menjalankan sanksi selama masa kerja.
Berdasarkan hal di atas memberikan Rekomendasi kepada Pegawai tersebut untuk dapat
diberikan Fasilitas Kredit Multi Guna ( KMKG ) di Bank DKIsesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
6 Februari 2020
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : / -1.777.24
Lampiran : 1 ( satu )
Perihal : Permohonan User E – Order Kepada
Yth, Badan Pelayanan
Pengadaan
Barang dan Jasa ( BPPBJ )
Provinsi
di
Jakarta
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Makan Minum dengan

menggunakan Sistem Aplikasi E – Order Pemerintah Daerah Provinsi DKI
Jakarta Tahun Anggaran 2020, berikut ini kami sampaikan Data User
Puskesmas Kecamatan Ciracas untuk sistem yang dimaksud.

kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
7 Februari 2020
Nomor : /1.774.11
Sifat :
Lampiran :
Perihal : Undangan Kepada Yth,
Kasatpel Puskesmas Kelurahan
Se – Kecamatan Ciracas Kota
Administrasi Jakarta Timur
di
Jakarta
Dalam rangka peningkatan kapasitas Petugas Surveilans Puskesmas,

maka para Kepala Puskesmas Kelurahan agar dapat menugaskan petugas
surveilans puskesmas kelurahan untuk hadir pada :
hari : Selasa
waktu : 13.00 WIB s.d selesai
tempat : Ruang Surveilans Puskesmas Kecamatan Ciracas
acara : Bimbingan Teknis Surveilans
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Mengingat pentingnya acara tersebut, diharapkan kehadiran tepat

waktu.
Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terimakasih.

NIP. 197612201998032004
12 Februari 2020
Nomor : /-1.772.11
Sifat :
Lampiran :
Yth, Calon Jemaah Haji
di
Jakarta
Dalam rangka mempersiapkan jemaah haji yang isthithaah dan

implementasi Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016
Tentang Isthithoah Kesehatan Jamaah Haji dan PMK Nomor 62 Tahun
2016
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Tentang Penyelenggaraan Kesehatan Haji, maka akan di

laksanakan
pembinaan kesehatan jemaah haji. Terkait dengan hal tersebut,
Puskesmas
Kecamatan Ciracas melaksanakan kegiatan yang dimaksud, pada :
hari : Selasa
waktu : 07.30 WIB s.d selesai ( gelombang 3 )
tempat : Lantai 2 Ruang Haji
acara : Pemeriksaan Kesehatan ke 2 dan Imunisasi Meningitis
pada jemaah haji Tahun 2020 M / 1441 H
Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon kehadiran saudara

untuk
datang tepat waktu. Demikian surat undangan ini dibuat, atas perhatian
dan

NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
3 Maret 2020
Nomor : / -1.777.24
Sifat : Penting
Lampiran :
Hal : Permohonan Alat Kesehatan Kepada
Yth, Kepala Dinas
Kesehatan
Cc. Kepala Bidang
Sumber
Daya Kesehatan, Seksi
Alat
Kesehatan DKI Jakarta
di
Jakarta
Dalam rangka meningkatkan kewaspadaan terhadap Covid – 19

kami Puskesmas Kecamatan Ciracas telah berusaha untuk melakukan
pengadaan masker, namun kami mengalami kendala stok kosong di
pasaran,untuk itu kami mohon bantuan Seksi Alat Kesehtan Dinas
Kesehatan DKI Jakarta untuk membantu mengadakan masker tersebut
adapun jumlahnya sbb :
NO NAMA ALAT SPESIFIKASI JUMLAH KETERANGAN

KESEHATAN
Demikian permohonan kami sampaikan, besar harapan kami
1 Surgical Mask Mask Jilbab 800 Box Spesifikasi dapat
disesuaikan dengan
ketersediaan
2 Surgical Mask Mask Loop 500 Box Spesifikasi dapat
disesuaikan dengan
ketersediaan
3 Surgical Mask Mask N95 50 Box Size M
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
untuk dapat disetujui. Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terimakasih.

Ciracas
NIP. 197612201998032004
3 Maret 2020
Nomor :
Sifat :
Lamp. :
Perihal : Undangan Pelatihan BHD Kepada
Yth, ( Daftar Nama Terlampir )
di
Jakarta
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya pelatihan

Bantuan
Hidup Dasar ( BHD ) bagi petugas Puskesmas Kecamatan Ciracas,
maka
dengan ini kami akan melaksanakan pelatihan yang
diselenggarakan
pada :
hari : Sabtu
acara : Pelatihan Bantuan Hidup Dasar ( BHD )
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya di ucapkan terima kasih .
a.nKepala Puskesmas Kecamatan Ciracas

Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
6 Maret 2020
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Peminjaman Kepada
Manekin Yth, Kepala Suku Dinas
Kesehatan
Jakarta Timur
di
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jakarta
Sehubungan akan diselenggarakan kegiatan Pelatihan Hidup Dasar
( BHD ), maka dengan ini Puskesmas Kecamatan Ciracas ingin meminjam
Manekin untuk kelengkapan Pelatihan tersebut.

Ciracas
Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT TUGAS
Nomor :
Yang Bertandatangan dibawah ini :
Nama : Sunersi Handayani, SKM. MKM

NIP : 197612201998032004 / 125538
Menugaskan kepada :
Nama : dr.Fitria Sri Wuryaningsih

NIP : 198710292014032003 / 183625
Jabatan : Dokter Umum
Untuk melaksanakan tugas sebagai peserta dalam Kegiatan Pelatihan Integrasi

TKHI
yang diselenggarakan pada :
hari / tanggal : Kamis s.d Sabtu 19 s.d 28 Maret 2020
tempat : Asrama Haji Pondok Gede Jakarta
Demikian Surat Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan
dengan
baik dan penuh rasa tanggung jawab.
Jakarta, 17 Maret 2020

Ciracas
NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
16 Maret 2020
Nomor :
Sifat :
Lamp :
Hal : Permohonan Binwasdal Kepada
Kesehatan
Timur
di
Jakarta
Sehubungan dengan tujuan mengurangi angka kesakitan akibat

penyakit TB MDR, dimana salah satu penyebabnya adalah pengobatan TB
yang tidak adekuat, maka kami memohon untuk dapat dilakukan pembinaan
pada Klinik Praktek Swasta dan Dokter Praktek Mandiri yang masih
ditemukan pengobatan TB yang tidak adekuat. Kami sudah mengundang
semua Klinik Praktek Swasta dan Dokter Praktek Mandiri untuk
disosialisasikan mengenai pengobatan TB tepat, tetapi masih ada Dokter
Praktek Mandiri yang hanya mengirimkan perwakilannya saja dan akhirnya
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
sosialisasi menjadi tidak tepat sasaran dan kejadian pengobatan yang salah
regimen akhirnya berlangsung terus menerus sampai saat ini.
Kami berharap hal ini tidak berlangsung terus menerus dengan
adanya Binwasdal dari Suku Dinas Kesehatan ke Klinik dan Dokter Praktek
Mandiri tersebut menjadikan ada perbaikan dalam pemberian terapi sehingga
angka kasus TB MDR dapat ditekan di Wilayah Ciracas.

kerja samanya diucapkan terimakasih.

Ciracas
NIP. 197612201998032004
SURAT KETERANGAN
Nomor

NIP/NRK : 197612201998032004 / 125538
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Menerangkan bahwa :
Nama :
NIP/NRK :
Jabatan :
Adalah benar pegawai yang saat ini bekerja di Puskesmas Kecamatan Ciracas
bahwa dalam periode Pandemi COVID-19 tetap diperlukan perannya dalam operasional
Puskesmas Kecamatan Ciracas.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Jakarta, 4 Agustus 2020

Ciracas
NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
8 Mei 2020
Nomor :
Sifat :
Lamp :
Hal : Audit Mutu Internal Kepada
Yth, Penanggung Jawab Unit dan
Program
Puskesmas Kecamatan Ciracas
Di
Jakarta
Dalam rangka menjamin kualitas mutu pelayanan dan manajememn

program, maka dengan ini kami akan melaksanakan audit mutu internal yang
akan dilaksanakan pada :
hari : Senin s.d Rabu

tanggal : 11 – 13 Mei 2020
waktu : 07.00 s.d 14.00 WIB ( menyesuaikan auditor dan auditee )
Diharapkan penanggung jawab unit dan program dapat

mempersiapkan dokumen dan telusur dengan baik, apabila ada jadwal yang
berhalangan dapat didiskusikan dengan auditor yang bersangkutan.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya di ucapkan terima kasih .

Ciracas
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 197612201998032004
7 Februari 2020
Nomor : 027.38 /-1.772.11
Sifat :
Lampiran :
Perihal : Undangan Penggalangan
Komitmen Puskesmas Kepada
Di
Jakarta
Dalam rangka meningkatkan Mutu kinerja Pusat Kesehatan

Masyarakat Kecamatan Ciracas, maka dengan ini kami mengundang Bapak /
Ibu dalam kegiatan Penggalangan Komitmen yang akan dilaksanakan pada :
hari : Selasa
jam : 13.00 Wib s/d selesai
Mengingat pentingnya acara tersebut , mohon hadir tepat

pada waktunya. Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas
perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih .
Kepala Pusat Kesehatan

Masyarakat
Kecamatan Ciracas
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 197612201998032004
Juni 2020
Nomor : /-1.772.11
Sifat : Penting
Di
Tempat
Dalam rangka kegiatan Silaturahmi Lintas Sektor Pelayanan

Puskesmas Kelurahan Ciracas, maka dengan ini kami mengundang Bapak /
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Ibu pada kegiatan Silaturahmi dalam rangka Launching Pelayanan

Puskesmas Kelurahan Ciracas yang akan dilaksanakan pada:
hari : Jum’at
tanggal : 26 Juni 2020
jam : 13.00 s/d selesai
tempat : Puskesmas Kelurahan Ciracas Gedung Pelatihan
UMKM
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mengharapkan kehadiran

Bapak / Ibu dalam acara ini. Demikian surat undangan ini kami sampaikan,
atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Ciracas
Ka. Sub Bagian Tata Usaha
Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
19 Agustus 2020
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Perpanjangan Masa
Kerja Relawan COVID – 19 Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Ibukota Jakarta
Di
Jakarta
Sehubungan dengan berakhirnya masa kerja Relawan COVID – 19 di

Puskesmas Kecamatan Ciracas, dikarenakan masih banyaknya
permasalahan yang terkait dengan kasus covid – 19 di wilayah ciracas.
Dengan ini kami masih membutuhkan tenaga relawan a.n Kukuh Arif
Wibowo, apabila masih di perkenankan kami sangat berharap permohonan
perpanjangan masa kerja relawan di maksud dapat di kabulkan.
NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
9 Juli 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Lamp :
Perihal : Permohonan Pemindahan Jaringan Kepada
Diskominfotik Puskesmas Kelurahan Yth, Kepala Diskominfotik
Ciracas Provinsi DKI Jakarta
Di
Jakarta
Sehubungan perpindahan gedung lama Puskesmas Kelurahan

Ciracas yang beralamat di Jalan Raya Centex No 22 RT 11 RW 3 Kelurahan
Ciracas Kecamatan Ciracas Jakarta Timur DKI Jakarta 13740 ( Samping
Salon Ria ) ke gedung baru yang beralamatkan di Jalan Raya Centex RT 8
RW 3 Kelurahan Ciracas kecamatan Ciracas Jakarta Timur DKI Jakarta
13740 (Samping Waterpark CX Park ). Dengan ini kami memohon untuk
dipindahkan jaringan Diskominfotik ke Gedung Baru.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 197612201998032004
9 Juli 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Permohonan Penggunaan ISP Kepada
Di Luar Jaringan Diskominfotik Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Di
Jakarta
Menindaklanjuti Surat Edaran Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Daerah

Khusus Ibukota Jakarta Nomor 99/SE/2020 tentang Penganggaran Jasa Internet
pada jajaran Dinas Kesehatan, dengan ini kami bersedia untuk menggunakan
akses jaringan Diskominfotik secara tunggal akan tetapi jaringan Diskominfotik
belum dapat memenuhi kebutuhan puskesmas. Oleh karena itu, kami mengajukan
permohonan untuk tetap menggunakan akses jaringan di luar dari Diskominfotik
yaitu Penyelenggara Jasa Internet (ISP) seperti Telkom Indihome, adapun
pertimbangan kami adalah sebagai berikut:
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
1. Sebagai jaringan utama pendukung terlaksananya pelayanan Puskesmas dan

penginputan data terkait Pandemi COVID-19 agar berjalan dengan lancar, serta
mendukung tujuan Puskesmas sebagai Promosi Kesehatan dalam
menginformasikan kegiatan Puskesmas melalui website YouTube, Instagram, dan
sosial media lainnya.
2. Jaringan Diskominfotik tetap digunakan dalam penginputan SiDukun di Ruang

Bersalin dan jaringan back-up, tetapi dalam melayani Rujukan RB via WhatsApp
dan Pelayanan IGD tetap menggunakan jaringan diluar Diskominfotik.
3. Penggunaan Group WhatsApp dan Telegram menjadikan sangat penting untuk

koordinasi dengan lintas sektor dalam melaksanakan kegiatan program
puskesmas. Dimana jika menggunakan jaringan Diskominfotik tidak dapat
mengakses WhatsApp dan Telegram.
4. Kebutuhan bandwith di luar jaringan Diskominfotik saat ini kami menggunakan

Telkom IndiHome pada tiap Puskesmas di wilayah Kec. Ciracas sebagai berikut:
Puskesmas Kec. Ciracas 100 Mbps
Puskesmas Kel. Cibubur 40 Mbps
Puskesmas Kel. Kelapa Dua Wetan 40 Mbps
Puskesmas Kel. Ciracas 40 Mbps
Puskesmas Kel. Rambutan 40 Mbps
5. Jaringan Diskominfotik tidak cukup untuk mengakomodir penggunaan video

conference yang sering dilakukan oleh Puskesmas selama Pandemi COVID-19. 7.
Jaringan Diskominfotik tidak bisa menggunakan program Remote Desktop yang dapat
memudahkan untuk tindak lanjut dan monitoring jaringan Puskesmas. Demikian surat
permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 197612201998032004
13 Juli 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Yth, Camat Kecamatan Ciracas
Di
Jakarta
Sesuai dengan Instruksi Gubernur No : 25 Tahun 2020 tentang Perlindungan

dan Pencegahan Covid – 19 / Corona Virus Disease pada Masyarakat, Puskesmas
Kecamatan Ciracas akan melakukan Screening Covid active case finding dan
skrining PTM usia produktif di Kantor Camat Ciracas yang akan dilaksanakan pada :
hari : Rabu
waktu : 09.00 Wib s.d selesai
tempat : Kantor Camat Kecamatan Ciracas
target : Seluruh Karyawan Kantor Camat Kecamatan Ciracas
Demikian hal ini kami sampaikan atas perhatian dan kesediaannya kami
sampaikan terimakasih.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 197612201998032004
15 Juni 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Hal : Permohonan Pemakaian atau
Penggunaan Ruang Kreativitas Kepada
Yth, Kepala Suku Dinas UMKM
Kota
Di
Jakarta
Sehubungan dengan pelaksanaan Program Prolanis yang merupakan

pelayanan kesehatan Penyakit Tidak Menular ( PTM ) seperti Prolanis
Hypertensi ( HT ) dan Prolanis Diabetes Melitus ( DM ) yang harus di
pisahkan dari layanan penyakit menular ( PM ), untuk itu kami memohon
pemakaian atau penggunaan Ruang Pelatihan Kreativitas untuk pelayanan di
maksud. Adapun pelaksanaan pelayanan tersebut kami jadwalkan sebagai
berikut:
1. Untuk Prolanis Hypertensi ( HT ) : Hari Rabu Minggu Kedua setiap
bulannya
2. Untuk Prolanis Diabetes Melitus ( DM ) : Hari Selasa dan Rabu
Minggu Pertama setiap bulannya
Demikian surat permohonan ini kami ajukan, semoga Bapak / Ibu

kiranya dapat memberikan izin untuk pemakaian atau penggunaan ruang
kreativitas. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 197612201998032004
SURAT KETERANGAN
Nomor

NIP/NRK : 197612201998032004/125538
Menerangkan bahwa :
Nama : NAILAH ROBIHAH PUSPA WIJAYA,AMKeb
NIP/NRK : 19030112
Jabatan : Bidan
Adalah benar pegawai yang saat ini bekerja di Puskesmas Kecamatan Ciracas
sebagai Bidan Rumah Bersalin ( layanan 24 jam ). Bahwa dalam periode Pandemi Covid-19
tetap diperlukan perannya dalam operasional Puskesmas Kecamatan Ciracas.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
NIP. 197612201998032004
21 Juli 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Lamp : 2 ( dua )
Hal : Permohonan Kepada
Yth, Kepala Suku Dinas Pertamanan
Di
Jakarta
Berdasarkan surat dari Kepala Puskesmas Kelurahan Ciracas Nomor

135.12/-1.772.11 tanggal 17 Juli 2020 tentang Permohonan Penebangan dan
Topping Pohon. Adapun alasan pengajuan permohonan ini adalah sebagai
berikut :
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
1. Pohon yang berada di Puskesmas Kelurahan Ciracas sudah mati dan

kering.
2. Dahan pohon sudah mengganggu jalur kabel listrik PLN
3. Daun – daun kering yang berasal dari pohon – pohon tersebut
mengakibatkan lingkungan disekitar Puskesmas menjadi kotor.
4. Di daerah kami belum pernah di lakukan Penebangan dan Topping
Pohon yang sudah terlalu besar sehingga sangat perlu dilakukan untuk
pencegahan hal – hal yang bisa membahayakan orang banyak.
Demikian surat permohonan ini kami ajukan agar sekiranya Bapak /

Ibu dapat mempertimbangkan. Atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan
terimakasih.
NIP. 197612201998032004
Tembusan :
1. Lurah Ciracas
27 Juli 2020
Nomor : 141.5 /-1.777.24
Sifat : Penting
Hal : Klarifikasi Laporan Kepada
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Di
Jakarta
Berdasarkan surat dari Kepala Puskesmas Kelurahan Kelapa Dua Wetan
Nomor 23/-082.74 tanggal 27 Juli 2020 tentang Laporan Kronologis Tindak Lanjut
Kasus Konfirmasi Positif Covid -19. Sehubungan dengan adanya laporan yang
disampaikan Ibu Nancy kepada Bapak KH Thamrin anggota DPRD Komisi E Provinsi
DKI Jakarta terkait warga kelurahan kelapa dua wetan a.n Ibu Ani Rohaeti yang
merupakan kasus konfirmasi positif covid – 19 maka dengan ini kami sampaikan
bahwa ibu Ani dan keluarga memang benar telah melakukan pemeriksaan PCR
Swab dengan hasil Positif. Tim Survailans Puskesmas kelurahan kelapa dua wetam
sudah melakukan tindak lanjut bagi Ibu Ani dan keluarga dengan kronologis
terlampir.
Kami mohon maaf bila ada penyampaian informasi yang kurang jelas
maupun komunikasi yang kurang baik dari Petugas kami. Laporan dari Ibu Nancy
akan menjadi masukan bagi kami untuk lebih meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat.
Demikian laporan kronologis ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu
NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Lampiran : Klarifikasi Laporan Kronologis Tindak Lanjut Kasus Covid – 19
1. Identitas
Nama : Ani Rohaeti
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 56 tahun
Alamat : KDW Rt 04 Rw 01 Kelurahan Kelapa Dua Wetan
Kecamatan Ciracas – Jakarta Timur
2. Pasien melakukan tes PCR pada tanggal 16 Juli 2020 dan hasil keluar tanggal
24 Juli 2020 dengan hasil Positif Covid – 19
3. Pada tanggal 24 Juli 2020 petugas puskesmas kelurahan kelapa dua wetan
menginformasi melalui telpon kepada pasien terkait dengan hasil pemeriksaan
PCR ( Positif ). Sampel PCR pemeriksaan Covid – 19 dikirim ke Labkesda dan
hasil di kirim secara keseluruhan untuk seluruh total sampel sehingga tidak
dikeluarkan hasil lab secara individual, jadi tidak benar ibu Viencent menyuruh
hasil sendiri. Petugas puskesmas kelurahan juga menanyakan kondisi atau
keadaan pasien ada keluhan atau tidak.
4. Terkait informasi dari pasien, bahwa kondisinya sehat dan memutuskan akan
melakukan isolasi mandiri di rumah.
5. Petugas kesehatan telah menginformasikan kepada pasien, jika ada keluhan
dimohon untuk segera menghubungi petugas kesehatan di Puskesmas
kelurahan kelapa dua wetan.
6. Informasi bahwa pasien agar datang sendiri ke Rumah Sakit jika mau dirawat
adalah informasi yang tidak lengkap, yang disampaikan petugas puskesmas
kelurahan kelapa dua wetan adalah jika yang bersangkutan ingin di rawat di
Rumah Sakit bisa dilakukan secara Mandiri atau datang dengan keinginan
sendiri, akan tetapi jika ada kesulitah bisa di fasilitasi oleh Puskesmas
Kecamatan Ciracas.
7. Pada tanggal 18 Juli 2020 petugas puskesmas kelurahan kelapa dua wetan telah
mengantarkan Obat Batuk ke pasien.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
8. Informasi bahwa Ketua RT dan warga sekitar tidak mau membantu juga tidak
benar, karena pihak dari RT setempat sudah menawarkan bantuan berupa
makanan namun keluarga menolak.
9. Ada 9 orang keluarga yang terkena Covid – 19 juga tidak benar, jumlah tersebut
adalah rekan atau kerabat suami Ibu Ani yang bepergian ke luar kota yang
tinggal di daerah Kalisari dan Cipayung. Keluarga yang terkonfirmasi Covid – 19
ada 5 ( lima ) orang, yaitu :
a. Tuti adik ipar ibu ani, melakukan Isolasi Mandiri
b. dr. Johan suami dari Tuti, melakukan Isolasi Mandiri
c. Hajar suami dari ibu Ani, Rawat di RSUP Fatmawati
d. Hindun adik ipar ibu Ani, Rawat di RSUD Kramat Jati
e. Almujaroti mertua ibu Ani, Rawat di RSUD Kramat Jati
10. Pasien menyatakan bahwa tidak meminum obat yang diberikan

Puskesmas,dengan alasan karena sudah diberikan Vitamin yang lebih bagus dari
keluarga yang Dokter.
11. Tim Survailans puskesmas kelurahan kelapa dua wetan melakukan pemantauan
terhadap kondisi Ibu Ani sesuai dengan revisi 5 bahwa pasien konfirmasi tanpa
gejala di tatalaksana dengan Isolasi dan Pemantauan :
a. Isolasi mandiri di rumah selama 10 hari sejak pengambilan specimen\
b. Pasien di pantau melalui telepon oleh petugas kesehatan Puskesmas ( FKTP
)
c. Kontrol di FKTP atau Puskesmas setelah selesai isolasi
12. Kami melakukan kunjungan terhadap pasien pada tanggal 25 Juli 2020 dengan
hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Kondisi Umum : Tampak Sehat
Nadi : 86
Nafas : 18x / menit nafas biasa dan tidak sesak
Suhu : 36,2 derajat
Kami menanyakan kembali apa kekecewaan ibu Ani terhadap petugas, dan ibu
Ani menyatakan kekecewaannya adalah tidak ada petugas yang datang kerumah
rutin. Kami memberikan penjelas bahwa sesuai panduan penanganan covid – 19
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
revisi 5 untuk pasien tanpa gejala petugas memantau pasien via telepon dan jika
ada keluhan pasien dapat menghubungi petugas setiap saat. Pasien kooperatif
dan menerima penjelasan dari petugas.
NIP. 197612201998032004
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Fasyankes : Puskesmas Kecamatan Ciracas
Alamat Fasyankes : Jalan H baping Rt 07 Rw 06 Kelurahan Susukan
Kecamatan Ciracas – Jakarta Timur
Dengan ini menyatakan janji dan komitmen dalam mematuhi protokol pencegahan dan
pengendalian Covid – 19 pada masa transisi menuju masyarakat sehat, aman dan
produktif :
1. Bersedia mematuhi kebijakan dan operasional fasyankes beserta fasilitasnya untuk
melindungi kesehatan karyawan sesuai protocol pencegahan dan pengendalian
Covid –19 di fasyankes.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
2. Bersedia mengambil tindakan untuk memfasilitasi penerapan protokol pencegahan

dan pengendalian Covid – 19 di fasyankes.
3. Bersedia menjalankan komunikasi dengan karyawan dan publik mengenai protokol
pencegahan dan pengendalian Covid – 19 di fasyankes.
4. Bersedia melakukan tindakan untuk memastikan akses yang aman ke layanan
penting di fasyankes.
5. Bersedia bekerjasama dalam proses penyelidikan epidemiologi / contact tracing oleh
SKPD terkait.
Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan benar. Apabila saya melanggar Pakta
Integritas ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.
Jakarta, 29 Juli 2020

Hormat Saya,
Nip.197612201994032004
3 Agustus 2020
Nomor :
Sifat : Segera
Lamp : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Pembayaran Insentif
Relawan COVID – 19 Kepada
Ibukota Jakarta
Di
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jakarta
Sehubungan dengan selesainya proses rekapitulasi insentif dan akan

dilakukan verifikasi SPJ (Surat Pertanggungjawaban) relawan tenaga
kesehatan dan tenaga penunjang kesehatan oleh Dinas Kesehatan Provinsi
DKI Jakarta dalam rangka penanganan COVID-19 di lingkungan Provinsi
DKI Jakarta Tahun 2020 dari tanggal 1 Juli s.d 30 Juli 2020 di Puskesmas
Kecamatan Ciracas, bersama ini kami mohon untuk dapat dibayarkan
insentif relawan sebesar Rp. 4.276.349,- ( Empat Juta Dua Ratus Tujuh
Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Empat Puluh Sembilan Rupiah ) melalui
rekening masing – masing relawan ( rincian rekapitulasi insentif terlampir ).
Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan perkenan Ibu kami ucapkan

terimakasih.
NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
11 Agustus 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Lamp : 3 Lembar
Perihal : Pemberitahuan Kepada
Yth, Kepala Sekolah SD/MI
Se-Kecamatan Ciracas
Di
Jakarta
Sehubungan dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

25 Tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak, Peraturan Gubernur
Provinsi DKI Jakarta Nomor 8 Tahun 2018 Tentang Usaha Kesehatan
Sekolah untuk siswa, maka Puskesmas Kecamatan Ciracas bermaksud
melaksanakan kegiatan BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah), Skrinning
Kesehatan, dan Pemberian Obat Cacing (Jadwal terlampir). Pelaksanaan
BIAS, Skrinning Kesehatan Anak Sekolah dan Pemberian Obat Cacing
tetap dilaksanakan sesuai Protokol Kesehatan yaitu WAJIB memakai
masker, mencuci tangan, menjaga jarak saat melaksanakan kegiatan di
sekolah
Kegiatan BIAS di sekolah dilaksanakan untuk:

 Kelas 1 dilakukan Imunisasi MR (Lengan kiri/Subkutan ) dan imunisasi
DT (Lengan kanan/Intramuskular )
 Kelas 2 dilakukan Imunisasi TD ( Lengan Kiri/Intramuskular )
 Kelas 5 dan 6 Putri dilakukan Imunisasi HPV (Lengan kiri/Subkutan ) dan
Imunisasi TD (Lengan kanan/Intramuskular)
 Kelas 5 dan 6 Putra dilakukan Imunisasi TD ( Lengan Kiri/Intramuskular )
Kegiatan Sasaran
BIAS Kelas 1,2,5,6
Skrinning Kesehatan Kelas 1
POPM Kelas 1,2,3,4,5,6

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Pada saat H-2 pelaksanaan kegiatan diharapkan orang tua sudah

mengisi google form ( google form imunisasi dan pemeriksaan
kesehatan serta google form skrinning COVID 19) yang dapat diakses
melalui https://bit.ly/BIASSkrinningSDSusukan
https://bit.ly/SkrinningCOVID19SDSusukan.
Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut, kami mohon

Bapak/Ibu Kepala Sekolah menyiapkan sarana dan prasarana yang
dibutukan (meja/bangku/pengeras suara,kain pemisah) beserta daftar
nama peserta didik. Alur pelaksanaan BIAS disekolah mohon diatur
kedatangan siswa missal sesuai dengan nomer absensi peserta didik
dalam waktu yang sudah diatur oleh pihak sekolah disesuaikan dengan
kapasitas ruangan terbuka yang digunakan dengan 15 orang/1 jam
sehingga pelaksanaan bisa berjalan dengan baik dan aman sesuai
protokol Kesehatan yang harus di laksanakan ditengah pandemi Covid 19.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih
NIP. 197612201998032004
Tembusan :
1. Suku Dinas Kesehatan Jakarta Timur
2. Ketua TPUKS Kecamatan Ciracas
3. Kasatlak Pendidikan Kecamatan Ciracas
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Catatan :
1. Pihak Sekolah mengatur jadwal kedatangan siswa sesuai nomer absensi 1 s/d 15 di
jam 09.00 wib dan seterusnya sesuia dengan jam pelaksanaan yang sudah
dijadwalkan sehingga tidak terjadi penumpukan / keramaian di sekolah
2. Kondisi anak harus SEHAT (Tidak Panas.batujk,pilek,diare) Kesehatan anak dapat
dibuktikan melalui pengisian google form screaning covid 19 yang sudah diisi oleh
orangtua /wali murid
3. Wajib memakai masker dan didampingi 1 orang pengantar/orangtua peserta didik
4. Membawa air minum sendiri untuk pemberian POPM
5. Wajib sarapan / makan pagi terlebih dahulu
6. Pihak sekolah menyiapkan sarana dan prasarana pendukung kegiatan BIAS
disekolah seperti sampiran / pembatas siswa dengan menjaga jarak duduk peserta
didik
25 Agustus 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Lamp :
Perihal : Permohonan Kepada
Kesehatan
Timur
Di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Dalam rangka melaksanakan kegiatan Pemberian Obat Cacing tahap

II di Wilayah Se–Kecamatan Ciracas, maka dengan ini kami mengajukan
permintaan Obat Albendazole sebanyak 10.000 tablet.
Demikian surat permintaan ini kami ajukan semoga Bapak/Ibu dapat

memberikan obat tersebut. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.
NIP. 197612201998032004
26 Agustus 2020
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor :
Sifat : Penting
Lamp :
Yth, Kepala Cabang Bank DKI
Cibubur
Di
Jakarta
Sehubungan dengan akan ada perbaikan nilai Jabatan Fungsional III/a untuk
kenaikan Pangkat/Golongan selanjutnya, dan diperlukan SK Asli golongan III/a untuk
pengusulan perbaikan, maka kami mohon agar Bank DKI dapat mengeluarkan SK
pegawai yang di jadikan jaminan pinjaman atas nama :
Nama : IRMA RODEARNI, AMK
N i p / NRK : 198009302008012019 / 174691
Pangakat / Gol : Penata Muda / III/a
Jabatan : Perawat
Sebagai pengganti sementara jaminan pinjaman, maka akan digunakan SK

Golongan II/d Asli. Demikian surat permohonan ini kami ajukan semoga Bapak/Ibu
dapat memberikan SK Asli tersebut. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih.
NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
10 September 2020
Nomor :
Sifat : Penting
Lamp :
Perihal : Permohonan Perubahan Email Kepada
Yth, Kepala Dinas Penanaman
Modal PTSP DKI Jakarta
Di
Jakarta
Sehubungan dengan akan dipindahkan berkas SIP, maka dengan ini

kami mengajukan Perubahan Email akun Jakevo atas nama :
NIP/NRK : 197612201998032004 / 125538
Dengan ini mengajukan Permohonan Perubahan Email pada akun

Jakevo. Berikut ini email akun jakevo :
Lama : barangpkmciracas@gmail.com
Baru : iis1976.sh@gmail.com
Demikian permohonan ini kami sampaikan,semoga Bapak/Ibu dapat

memprosesnya. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 197612201998032004
Tembusan :
1. PTSP Kelurahan Susukan
01 Oktober 2020
Nomor : 185.2 / - 1.772.2
Sifat :
Hal : Balasan surat pengunduran diri
Kepada
Yth. Saudari Nur Astuty
di
Jakarta
Menindaklanjuti surat permohonan pengundurkan diri Pegawai

Puskesmas Kecamatan Ciracas pada tanggal 30 September 2020, maka
dengan hal tersebut diatas maka saya kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas
meyatakan memberikan Persetujuan atas permohonan pengunduran diri
saudari :
Nama : Nur Astuty
NIP/NRK : 10205019890628201304024
Jabatan : Staf Administrasi
Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan

mengundurkan diri dari Puskesmas Kecamatan Ciracas. Kami mengucapkan
banyak terima kasih atas segala dukungan dan kerjasama yang sudah
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
saudara berikan kepada Puskesmas Kecamatan Ciracas selama mengabdi

sebagai Pegawai .
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana

mestinya.
Sunersi Handayani.SKM,MKM
NIP. 197612201998032004
01 Oktober 2020
Nomor : /-
Sifat :
Hal : Laporan surat pengunduran diri
Saudari Nur Astuty

Kepada
Yth, Kepala Puskesmas
Kecamatan Ciracas
di
Jakarta
Menindaklanjuti surat permohonan pengundurkan diri Saudari Nur

Astuty pada tanggal 30 September 2020 dan surat balasan dari Kepala
Puskesmas Kecamatan Ciracas Nomor 185.2 / - 1.772.2, maka dengan hal
tersebut diatas Saya Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas Kecamatan
Ciracas memberikan Laporan Persetujuan atas permohonan pengunduran
diri saudari :
Nama : Nur Astuty
NIP/NRK : 10205019890628201304024
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jabatan : Staf Administrasi
Sehubungan dengan laporan ini di buat agar dapat ditindak lanjuti

oleh bagian Administrasi Puskesmas Kecamatan Ciracas.
Demikian surat laporan ini saya sampaikan atas perhatian dan

bantuannya diucapkan terima kasih.
Kepala Sub Bagian Tata

Usaha
Puskesmas Kecamatan
Ciracas
Irwan,SE
NIP. 196608211987031003
Tembusan :
1. Bagian Perencanaan Puskesmas Kecamatan Ciracas

2. Bagian Keuangan Puskesmas Kecamatan Ciracas
1 Oktober 2020
Nomor : / - 1.772.2
Sifat :
Hal : Balasan surat permohonan izin
Kepada
Yth. Ketua Ikatan Bidan

Indonesia
(IBI) Ranting Ciracas

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
di
Jakarta
Menindaklanjuti surat permohonan izin untuk mengikuti Bakal Calon

(BALON) pengurus Ranting Ciracas pada tanggal 30 September 2020, maka
dengan saya kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas meyatakan memberikan
Persetujuan permohonan tersebut atas nama :
Nama : SUKMAWATI, AMKeb
NIP/NRK : 196602221988032007 / 125844
Jabatan : Bidan Pelaksana
Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan mengikuti

Bakal Calon (BALON) pengurus Ranting Ciracas. Demikian surat ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Sunersi Handayani.SKM,MKM
NIP. 197612201998032004
2 Oktober 2020
Nomor : 186.5/1-777-24
Lampiran : SK dan SOP
Perihal : Pengiriman SK dan SOP
Layanan Catin Kepada
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Cq. Kepala Seksi
Kesehatan
Keluarga Dinas
Kesehatan
Di
Jakarta
Berdasarkan arahan dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI

Jakarta bagian Kesehatan Keluarga untuk melihat prosedur layanan Calon
Pengantin di 44 Puskesmas yang sesuai dengan panduan yang ada, maka
dengan ini kami kirimkan SK dan SOP Layanan Calon Pengantin di
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya


Ciracas
Kota Administrasi jakarta Timur
NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT PERNYATAAN
Nomor 116.8 /-1.777.24

Pangkat/Golongan : Pembina /IV/a
Dengan ini menyatakan, bahwa Puskesmas Kecamatan Ciracas tidak lagi

menggunakan alat kesehatan yang mengandung merkuri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT REKOMENDASI DAN KETERANGAN PENGHASILAN

NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/III/d
Dengan ini merekomendasikan :

Nama : YUNNITA UNTARI,AMKeb
NIP/NRK : 10205019840612201601092
Pangakat/Gol :-
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jabatan : Bidan
Untuk mendapatkan fasilitas Kredit Multi Guna (KMG) di Bank DKI

Dan menerangkan bahwa benar yang bersangkutan bekerja di Puskesmas Kecamatan
Ciracas sejak 4 Januari 2016 sampai dengan saat ini dengan jabatan sebagai Bidan dan
sampai saat ini masih aktif bekerja, tidak dalam sanksi indisipliner dengan perincian
penghasilan setiap bulannya sebagai berikut :
Gaji Pokok : Rp. 4.682.632,-

Tunjangan TKD : Rp. 3.420.547,-
Lain – lain : Rp. ……………… +
Total Penghasilan : Rp 8.103.179,-
Demikian surat rekomendasi dan keterangan penghasilan ini dibuat untuk melengkapi
persyaratan pengajuan kredit di Bank DKI.
Jakarta, 16 November 2022
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
10 November 2020
Nomor :
Sifar :
Lampiran :
Perihal : Rapat Monev Program UKS
Tahun 2020 Kepada
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Kelurahan
Di
Jakarta
Sehubungan dengan akan dilakukan Monitoring dan Evaluasi

kegiatan program UKS Tahun 2020, agar para Kepala Puskesmas
Kelurahan dapat menugaskan 1 (satu) orang petugas UKS untuk
dapat hadir pada :
hari : Jumat
pukul : 13.30 Wib s.d Selesai
tempat : Ruang Aula Lantai 3 Puskesmas Kecamatan Ciracas
acara : Rapat Monitoring dan Evaluasi Kegiatan Program
UKS
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja

samanya diucapkan terimakasih.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini

NIP : 197612201998032004
Pangkat/Gol : Pembina /IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :

Nama : Krisna Alfiani,S.Gz
NIP : 198906292019032016
Pangkat/Gol : Penata Muda / III/a
Jabatan : Nutrisionist
Sedang bertugas/akan ditugaskan dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang –

kurangnya 2 tahun terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti pelatihan
asuhan gizi pada pasien Covid-19 bagi nutrisionist di Puskesmas/RS Dinas Kesehatan
Provinsi DKI Jakarta di UPT Puslatkesda Provinsi DKI Jakarta.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 197612201998032004
6 Januari 2021
Nomor :
Sifar :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Peminjaman
Mobil Ambulance Kepada
Yth, Ketua Yayasan Imani
Care
Di
Jakarta
Sehubungan dengan meningkatnya volume rujukan pada masa

pandemi ini, kami memerlukan sarana Mobil Ambulance untuk kelancaran
pelaksanaan tugas terkait pelaksanaan merujuk pasien Covid-19. Untuk itu
kami memohon peminjaman Mobil Ambulance yang masih layak pakai untuk
mengatasi pelaksanaan di maksud.
Demikian permintaan kami ajukan, atas perhatian dan kerja samanya

di ucapkan terimakasih.

Ciracas
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Ka Sub Bag Tata Usaha
Irwan,SE
NIP. 198102242006041003
SURAT PERNYATAAN
NO ……. . ……………

Nip/Nrk. : 197612201998032004 / 125538
Dengan ini menyatakan bahwa Puskesmas Kecamatan Ciracas sudah

mempunyai Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL), dan akan
memproses pembuatan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) pada
tahun 2021.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

NIP. 197612201998032004
3 Desember 2020
Nomor :
Sifar :
Lampiran :
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Perihal : Permohonan Penundaan Pindah

Tugas a.n Muhammad Gupron,AMK Kepada
Kesehatan
Timur
Di
Jakarta
Berdasarkan surat keputusan Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota

Administrasi Jakarta Timur Nomor 1355 Tahun 2020 tanggal 1 Desember
2020 tentang pemindahan pegawai atas nama Muhammad Gupron,AMK.
Sehubungan dengan hal tersebut pada prinsipnya kami mendukung upaya di
maksud, akan tetapi kami bermaksud sudi kiranya untuk menjadi
pertimbangan terkait tugas dan tanggung jawab pegawai yang bersangkutan
sebagai Pejabat Pengelola Keuangan (PPK) merangkap Surveilans dalam
menyelesaikan tugas dan tanggung jawabnya. Maka dengan ini kami
sampaikan yang bersangkutan belum dapat aktif bekerja di Suku Dinas
Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur sebagaimana tertuang dalam
Surat Keputusan dimaksud sampai akhir tahun 2020 dan akan aktif pada
bulan Januari 2021.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas kebijakan dan

perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
4 Januari 2021
Nomor :
Sifar :
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Pengantar Surat Pernyataan Kepada
Yth, Kepala Kementerian
Ketenaga
Kerjaan Republik Indonesia
Di
Jakarta
Sehubungan dengan adanya surat pemberitahuan dari kantor BPJS

Ketenagakerjaan terkait perihal Pemberian Kelengkapan Data untuk
Kebutuhan Program Subsidi Gaji Peserta BPJS Ketenagakerjaan Nomor:
B/10841/082020. Maka dengan ini, kami mengajukan surat pernyataan terkait
beberapa pegawai kami yang belum mendapatkan Dana Subsidi Periode ke
1 (satu) pada Rekening Bank DKI Syariah, berikut kami lampirkan data
pegawai.
Demikian surat pengantar ini, untuk dapat diproses lebih lanjut. Atas
perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

Nomor : 232.18/-082.87

NIP/NRK : 197612201998032004 / 125538
Dengan ini menyatakan dokter internsip Angkatan IV Tahun 2020 adalah benar
terlibat langsung pada penanganan COVID-19 pada Wahana Puskesmas Kecamatan
Ciracas. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh
– sungguh dan sebenarnya.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 197612201998032004
5 Januari 2021
Nomor :
Sifar : Penting
Lampiran : 2 (dua)
Perihal : Pengantar Surat Pernyataan Kepada
Yth, Kementerian
Ketenagakerjaan
Republik Indonesia
Di
Jakarta
Sehubungan dengan adanya Pegawai kami yang berstatus pegawai

Non PNS yang masuk kategori mendapat bantuan program subsidi Bantuan
Langsung Tunai (BLT), untuk itu kami beritahukan bahwa pegawai yang
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dimaksud pemegang Rekening Bank DKI Syariah kurang lebih 28 orang

pegawai (nama – nama terlampir).
Demikan melalui surat ini kami sampaikan untuk kiranya dapat

membantu untuk di proses lebih lanjut. Atas perhatian dan kerjasamanya di
ucapkan terima kasih.
NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
18 Januari 2022
Nomor :
Sifar : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan Data Kependudukan
Di Wilayah Se-Kecamatan Ciracas Kepada
Yth, Kepala Suku Dinas Kependudukan
dan Catatan Sipil Jakarta Timur
di
Jakarta
Sehubungan dengan penyusunan Laporan Tahunan di Puskesmas

Kecamatan Ciracas tahun 2021, dengan ini kami mohon izin untuk mendapatkan
data kependudukan di Wilayah Se-Kecamatan Ciracas tahun 2021.
Demikian surat permohonan ini, untuk dapat diproses lebih lanjut. Atas

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP.198007092010012027
Tembusan,Yth :
2. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil DKI Jakarta
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
21 Januari 2021
Nomor :
Sifar : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan Peminjaman
BPKB Kendaraan Dinas Kepada
Yth, Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia
Cq. Pengurus Barang
di
Jakarta
Sehubungan dengan kehilangannya Surat Tanda Nomor Kendaraan

(STNK) Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) Puskesmas Kecamatan Ciracas
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
pada tanggal 12 November 2020, maka dengan ini kami bermaksud untuk
meminjam BPKB Asli untuk proses Penerbitan STNK tersebut.
Adapun Data Kendaraan Dinas Roda 4 (empat) tersebut adalah :
1. Merk Mobil : Suzuki
2. Jenis : Roda 4 (empat)
3. Type : APV DLX MT
4. Tahun : 2016
5. No.Polisi : B 1898 SHX
6. Warna : Putih
7. No.Mesin : G15AID387715
8. No.Rangka : MHYGDN42VGJ408765
Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terimakasih.
NIP. 197612201998032004
18 Januari 2022
Nomor :
Sifar : Penting
Lampiran : 1(satu)
Perihal : Permohonan Data Kepada
Yth, Direktur Rumah Sakit
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
(Daftar Nama Terlampir)

di
Jakarta

Kecamatan Ciracas tahun 2021, dengan ini kami mohon izin untuk
mendapatkan data yang di perlukan di beberapa rumah Sakit (daftar nama
terlampir). Adapun data yang kami perlukan tersebut adalah :
1. Data Indikator Pelayanan Rumah Sakit di wilayah Puskesmas

Kecamatan Ciracas
2. Angka Kematian Pasien di Rumah Sakit
3. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan, Rawat Inap dan Gangguan Jiwa
di sarana Pelayanan Kesehatan.
Demikian surat permohonan ini, untuk dapat diproses lebih lanjut.

Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

dr. Santayana,MPH
NIP.198007092010012027
Tembusan,Yth :
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 014.10/-082.76

NIP/NRK : 197612201998032004 / 125538
Sebagai atasan langsung dari :

Nama : dr. Fitria Sri Wuryaningsih
NIP/NRK : 198710292014032003 / 183625
Pangkat/Gol : Penata / III/c
Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja diunit kerja yang saya pimpin dan
kami memberikan izin kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1442 H / 2021 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan Lulus.
Demikian surat ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
J akarta,21 Januari 2021

Mengetahui,
Kepala Suku Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas
Kota Administrasi Jakarta Timur Kota Administrasi Jakarta Timur
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Indra Setiawan H Sunersi Handayani,SKM.MKM

NIP. 197010172007011017 NIP. 197612201998032004
22 Januari 2021
Nomor :
Sifar : Penting
Lampiran : 1(satu)
Perihal : Pelaksanaan UMP Tahun 2021 Kepada
Yth, Kepala Kantor BPJS
Kesehatan
Cabang Rawamangun
di
Jakarta
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Tenaga Kerja,Transmigrasi dan

Energi Provinsi DKI Jakarta nomor 104/-1.834.1 tanggal 7 Januari 2021
perihal Pelaksanaan UMP DKI Jakarta Tahun 2021 sama dengan UMP DKI
Jakarta Tahun 2020. Maka dengan ini kami Puskesmas Kecamatan Ciracas
menerangkan bahwa kebijakan Iuran BPJS Kesehatan tahun 2021 masih
mengacu kepada UMP tahun 2020.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya


DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 197612201998032004
29 Januari 2021
Nomor :
Sifar : Penting
Lampiran :
Perihal : Pengiriman Peserta Diklat Kepada
Pengelolaan Barang Daerah Yth, Kepala Badan
Pengembangan
Sumber Daya Manusia
di
Jakarta
Berdasarkan Surat Edaran dari kepala Badan Pengembangan

Sumber Daya Manusia (BPSDM) Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
nomor 4/SE/2021 tanggal 25 Januari 2021 tentang Pengiriman Peserta Diklat
Pengelolaan Barang Daerah Tahun Anggaran 2021. Maka dengan ini
Puskesmas Kecamatan Ciracas akan mengirimkan 1 (satu) PEGAWAI yang
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
belum memiliki sertifikat Pengelolaan Barang Daerah atas nama CORY

SERTA DAMAYANTI, A.Md.Gz NIP. 199501252019032011.


NIP. 197612201998032004
2 Februari 2021
Nomor :
Sifar : Penting
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Pengiriman Peserta Diklat Kepada
di
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jakarta
Berdasarkan Surat Edaran dari kepala Badan Pengembangan

Sumber Daya Manusia (BPSDM) Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
nomor 6/SE/2021 tanggal 29 Januari 2021 tentang Jadwal Pelaksanaan
Diklat peningkatan kompetensi Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) di lingkungan
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta yang diselenggarakan oleh BPSDM. Maka
dengan ini kami lampirkan daftar usulan nama peserta yang akan mengikuti
pelatihan.


NIP. 197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

NIP : 197612201998032004
Pangkat/Gol : Pembina/IV/a
Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini

Nama : dr. Fitria Sri Wuryaningsih
NIP : 198710292014032003
Pangkat/Gol : Penata/III/c
Jabatan :
Sedang bertugas/akan ditugaskan dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang – kurangnya
2 tahun terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti pelatihan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di UPT Puslatkesda Provinsi DKI Jakarta.
Februari 2021
NIP.197612201998032004
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
19 Februari 2021
Nomor : 034.14/-1.777.24
Sifar : Penting
Lampiran :
Perihal : Laporan Kepada
di
Jakarta
Sehubungan dengan adanya Pemanggilan Klarifikasi dari Team
Tipikor Unit Krimsus Sat Reskrim Polres Metro Jakarta Timur terkait dugaan
Tindak Pidana Korupsi dana insentif covid-19 di Puskesmas Kecamatan
Ciracas,maka bersama ini kami sampaikan nama – nama yang telah
dipanggil untuk dimintai klarifikasi terkait hal tersebut :
N TANGGAL
NAMA NIP/NRK JABATAN
O PEMANGGILAN
SUNERSI Selasa, 9 Feb Kepala
1 197612201998032004
HANDAYANI,SKM.MKM 2021 Puskesmas
Rabu,10 Feb Ka. Sub Bag
2 IRWAN,SE 196608211987031003
2021 Tata Usaha
Selasa, 9 Feb
3 ABDILAH GOLO 197310221995032003 Bendahara
2021
Rabu,17
4 MUHAMAD GUPRON 197805142008041000 Surveilans
Feb2021
5 drg. JARUNJUNG 196912231993032005 Kamis, 18 Feb Ka.Satpel
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Kelurahan
MANURUNG 2021
Rambutan
Ka.Satpel
Kamis, 18 Feb
6 dr. RITHA ALLO SOMBA 197112022006042007 Kelurahan
2021
Ciracas
Perihal permasalahan yang dimintai klarifikasi adalah mengenai

sistem pembayaran dana insentif covid-19 yang telah dilakukan di
puskesmas kecamatan ciracas (kronologi terlampir).
Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian diucapkan
terimakasih.

NIP.197612201998032004
SURAT IJIN MENGIKUTI UJI KOMPETENSI

JABATAN FUNGSIONAL KEPERAWATAN
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NOMOR :

NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Pangakat/Gol : Penata Tk. I/III/d
Memberi ijin kepada :

Nama : Wagini,AMK
NIP/NRK : 196609141994032002/ 118641
Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/III/b
Jabatan : Perawat
Untuk mengikuti Uji Kompetensi Tenaga Kesehatan Jabatan Fungsional Perawat Terampil
Puskesmas.
Demikian surat ijin ini dibuat dengan sebenar benarnya dan digunakan untuk kelengkapan
administrasi uji kompetensi tenaga kesehatan.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Lampiran
Nomor :
KRONOLOGIS PERMASALAHAN
1. Dana insentif bersumber dari APBN dan APBD yang telah di SPJ kan dan
diterima masing – masing karyawan melalui rekening masing – masing atau
rekening puskesmas kecamatan ciracas sesuai dengan juknis masing – masing
SPJ.
2. Atas kesepakatan bersama dana dikumpulkan ke Rekening Bendahara
puskesmas kecamatan ciracas untuk berbagi kepada seluruh pegawai
puskesmas se-kecamatan ciracas.
3. Sebelum dilakukan distribusi kembali, dilakukan pertemuan tim (Ka.satpel dan
Tim keuangan) untuk membahas rencana distribusi dana secara proporsional
sesuai tugas layanan covid-19.
4. Dana di distribusikan kembali melalui Kepala Puskesmas Kelurahan/Ka.Satpel.
Analisis Penyebab : Kurangnya informasi dan komunikasi terkait proporsi

distribusi
dana kepada petugas di beberapa unit.
Tindak Lanjut : 1. Melakukan zoom meeting penjelasan proporsi distribusi
2. Membentuk tim SPJ insentif yang melibatkan seluruh pokja
dan puskesmas kelurahan.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : 12 April 2021

Sifar : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan Bantuan Kepada
Yth, Direktur Rumah Sakit
Olahraga Nasional (RSON)
di
Jakarta
Sehubungan dengan adanya kegiatan Vaksinasi Covid-19 Massal di

wilayah kecamatan ciracas, maka dengan ini kami memohon bantuan untuk
Mini ICU/Ambulance pada kegiatan tersebut yang dilaksanakan pada :
hari : (Jadwal Terlampir)

tanggal : 19 s.d 30 April 2021
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
jam : 09.00 Wib s.d Selesai

tempat : Cibubur Junction
Demikian surat permohonan ini, untuk koordinasi selanjutnya dapat

menghubungi dr.Yuni Astuti 081280526925. Atas perhatian dan

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Tembusan
1 Maret 2021
Nomor :
Sifar : Penting
Lampiran :
Perihal : Usulan Pindah Tugas Kepada
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Kesehatan
Timur
Di
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan permohonan Pindah tugas untuk

pegawai kami dilingkungan Puskesmas Kecamatan Ciracas atas nama :
Nama : dr. Diah Hayati

NIP : 197112292006042017
Pangkat/Gol : Pembina/IV/a
Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan mengajukan

permohonan rekomendasi lolos butuh dan menerima permohonan
tersebut,maka kami minta segera mengurus proses perpindahan pegawai
secara berjenjang dari Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta
Timur sampai Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan


DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Maret 2021
Nomor :
Sifar :
Lampiran :
Perihal : Pernyataan Data Valid Karies Gigi Kepada
Pada Anak Stunting Yth, Elvera Rizsa Sogani
Fakultas Kesehatan
Universitas
MH.Thamrin
Di
Jakarta
Berdasarkan surat saudara nomor 006/S2Kesmas.Fkes/UMHT/II/2021

pada tanggal 23 februari 2021 tentang Permohonan Pernyataan Data Valid
tentang Analisis Kejadian Karies Gigi Pada Anak Stunting yang Berkunjung
ke Puskesmas Kecamatan Ciracas, maka dengan ini kami sampaikan bahwa
data yang saudara peroleh adalah data yang Valid.
Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerja samanya

Penanggung Jawab Poli Gigi Kepala Puskesmas Kecamatan

Ciracas
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Puskesmas Kecamatan Ciracas Kota Administrasi Jakarta Timur
drg. Margaretha Damayanti Sunersi Handayani,SKM.MKM

NIP. 197805122005022001 NIP.197612201998032004
SURAT KETERANGAN
Nomor:

NIP/NRK : 197612201998032004/125538
Pangkat/Gol : Pembina /IV/a
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Menerangkan bahwa :
Nama : Diana Rahayu, Amd.Far

NIP/NRK : 197807012000032002/ 161532
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I /II/c
Jabatan : Assisten Apoteker
Adalah benar yang bersangkutan bekerja di Puskesmas Kecamatan Ciracas Kota

Administrasi Jakarta Timur sejak 1 Maret 2016 sampai dengan saat ini. Surat ini dibuat
untuk menyatakan bahwa pegawai yang bersangkutan sedang menjalani Proses Sidang
Cerai Talak di Pengadilan Agama Jakarta Timur, sidang pertama telah dilaksanakan pada
tanggal 29 Desember 2020.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ciracas
dr. Santayana
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT PERNYATAAN

Nip/Nrk. : 197612201998032004 / 125538
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Mariani Posma Butar-Butar, AMG
NIP : 197609242009022002
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Tahun 2018 – 2020
Telah digantikan jabatannya oleh :
Nama : Cory Serta Damayanti, A.Md.Gz
NIP : 199501252019032011
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Tahun 2021
Yang telah ditetapkan berdasarkan Keputusan Gubernur Nomor 180 Tahun 2021
pada tanggal 22 Februari 2021 Tentang Pengurus Barang dan Pengurus Barang Pembantu
Tahun Anggaran 2021. Maka dengan ini Pengurus Barang Pembantu di Puskesmas
Kecamatan Ciracas dengan segala tugas dan tanggung jawabnya terhitung sejak tanggal 4
Januari 2021.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 22 Februari 2021

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP.197612201998032004
22 Maret 2021
Nomor : /089
Sifar : Segera
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Pergantian Kepada
Kepala Puskesmas Yth, Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Jakarta Timur
Di
Jakarta
Sehubungan dengan adanya mutasi pejabat di lingkungan Pemprov

DKI, maka dengan surat ini kami memberitahukan bahwa adanya pergantian
Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas sebagai berikut :

NIP : 197407032006042024
TMT : 2 Maret 2021
Nama Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas Baru sebagai berikut :

NIP : 198007092010012027
TMT : 2 Maret 2021
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Ciracas
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027

Sifat :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Kebutuhan Kepada
SDM Surveilans Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Ibukota Jakarta
di
Jakarta
Sehubungan dengan telah berakhirnya masa kontrak tracer BNPB di

Puskesmas Kecamatan Ciracas, maka kami sampaikan beberapa hal
sebagai berikut :
1. Masih tingginya kasus baru positif COVID-19 di wilayah

kecamatan ciracas sampai dengan April 2021
2. Kegiatan tracing,testing dan treatment yang masih terus dilakukan
berbarengan dengan kegiatan Vaksinasi COVID-19 yang
membutuhkan tambahan tenaga.
3. Manajemen pengolah data kasus suspek,probable,kontak erat,
kasus konfirmasi baru,pasien sembuh,dan pasien meninggal terus
dilakukan sebagai dasar dalam mengambil kebijakan atau
keputusan.
4. Penginputan data di sistem informasi baik website
http://pelaporan-covid19.jakarta.go.id/,
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
http://silacak.kemkes.go.id/apps dan http://allrecord-

tc19.kemkes.go.id/ yang harus dilakukan secara real-time
membutuhkan tenaga tambahan.
5. Jumlah surveilans di Puskesmas Kecamatan Ciracas yang ada
saat ini hanya berjumlah 3 orang.
Berdasarkan Kriteria diatas dan berdasarkan analisa kebutuhan.

Maka mohon kiranya kami dapat menambahkan kebutuhan tenaga surveilans
sebanyak 47 (empat puluh tujuh) orang untuk dapat membantu kami dalam
menangani kasus di wilayah kecamatan ciracas pada tahun 2021.
Demikian permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Ciracas
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027

Lampiran :
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Perihal : Permohonan Pendaftaran Ulang Kepada

E-Purchasing Katalog Elektronik Yth,Kepala Layanan
Pengadaan
Secara Elektronik
(LPSE)
di
Jakarta
Berdasarkan Surat Edaran Sekretariat Daerah Provinsi Daerah

Khusus Ibukota Jakarta tanggal 13 Agustus 2020 nomor 56/SE/2020
tentang Proses E-Purchasing. Sehubungan dengan katalog elektronik
daerah pemerintah provinsi DKI jakarta yang telah mengalami migrasi ke
dalam sistem Katalog Elektronik versi 5,maka dengan ini kami
mengajukan permohonan pendaftaran ulang sehingga pelaksanaan
belanja/e-purchasing katalog elektronik dapat berjalan seperti biasanya.


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
SURAT TUGAS
Nomor
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Sehubungan dengan surat saudara Nomor: HJ.01.03/1.778/2021 Hal: Pelatihan

Pelayanan Kesehatan Haji Masa Pandemi Tahun 1442H/2021M Tanggal: 22 April 2021.
Dengan ini kami menugaskan kepada :
Nama : N Atikah Heliawati,AMK

NIP/NRK : 196808011996032001/ 121128
Pangkat/Gol : Penata/III/c
Jabatan : Perawat Penyelia
Untuk :
1. Mengikuti Pelatihan Pelayanan Kesehatan Haji di Masa Pandemi Covid-19
melalui metode distance learning.
2. Bersedia mengikuti seluruh kegiatan pelatihan sampai dengan selesai dan
mengikuti ketentuan yang berlaku.
3. Tidak melakukan rekam absensi datang dan/atau pulang.
4. Dan seterusnya.
Yang diselenggarakan pada:
Tanggal : 04 s.d 07 Mei 2021

Tempat : Balai Besar Pelatihan Kesehatan (BBPK) Jakarta. Pelatihan dilakukan
melalui
online (distance learning).
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung
jawab.
27 April 2021

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pengawasan dan Kepada
Pengamanan Aset Tanah dan Yth,Kepala Suku Badan
Pengelola
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Bangunan Milik Daerah Aset Daerah Kota

Administrasi
Jakarta Timur
Di
Jakarta
Menindaklanjuti hasil rapat pada hari Senin tanggal 27 April 2021

tentang pengawasan dan pengamanan aset tanah dan bangunan milik
daerah di lingkungan Puskesmas Kecamatan Ciracas. Maka dengan ini
kami memohon kiranya Bapak/Ibu menugaskan tim untuk meneliti dan
mengamankan aset tanah dan bangunan tersebut sesuai dengan
sertifikat yang kami pegang saat ini, yakni yang berada di Jalan Suci RT
7 RW 4 Kelurahan Susukan Kecamatan Ciracas,Jakarta Timur.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 7 Mei 2021

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pelatihan Kepada
Defensive Driving Yth,Kepala AGD Dinkes Provinsi
Di
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jakarta
Menindaklanjuti hasil rapat antara Puskesmas Kecamatan

Ciracas dengan BPJS Kesehatan mengenai kewajiban mempunyai
Sertifikasi Pelatihan Defensive Driving bagi pengemudi Ambulance
sebagai persyaratan pembayaran kapitasi BPJS serta kurangnya
pengemudi Ambulance yang belum memiliki sertifikat pelatihan tersebut.
Maka dengan ini kami memohon sekiranya Bapak berkenan untuk
memfasilitasi pelatihan Defensive Driving bagi pengemudi kami
sebanyak 2 (dua) orang mendahului jadwal kegiatan yang semula
berlangsung di tanggal 14 s.d 16 Juni 2021.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian

dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : Mei 2021

Sifar : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan Data Kepesertaan
BPJS Kesehatan Tahun 2021 Kepada
Yth, Kepala BPJS Kesehatan
di
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jakarta

Kecamatan Ciracas tahun 2020,dengan ini kami mohon izin untuk mendapatkan data
Kepesertaan BPJS Kesehatan Se-Kecamatan Ciracas,Jakarta Timur.
Demikian surat permohonan ini, untuk dapat diproses lebih lanjut. Atas

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 17 Mei 2021

Sifar : Penting Kepada
Lampiran : Yth, Lurah Susukan
Perihal : Permohonan Mutasi Aset di
Tanah dan Bangunan Jakarta
Berdasarkan sertifikat tanah Nomor 09.05.09.04.4.000.10 tahun 1999 atas

sebidang tanah dengan luas 351 m² yang beralamat di Jalan Raya Suci RT 007 RW
004 Kelurahan Susukan yang diperuntukan untuk Puskesmas, dengan ini kami
memohon agar Lurah Susukan dapat melakukan mutasi aset tanah dan bangunan ini
yang masih terdaftar di KIB A dan KIB C Kelurahan Susukan ke KIB A dan KIB C
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Puskesmas Kecamatan Ciracas. Hal ini dimaksudkan agar tanah dan bangunan
tersebut dapat dipergunakan sebagai syarat pembangunan Puskesmas Kelurahan
Susukan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Tembusan Yth
1. Kepala Sub Ban Aset Walikota Kota Administrasi Jakarta Timur
3. Camat Ciracas
4. Ketua RW 04 Susukan
5. Ketua RT 07 Susukan
Nomor : /-083.2 19 Mei 2021

Sifat :
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Lampiran :
Perihal : Permohonan Lolos Butuh Kepada
Yth, Dewi Shinta
Handayani,AMKeb
Puskesmas Kecamatan Johar
Baru
di
Jakarta

Puskesmas Kecamatan Ciracas atas nama Dewi Shinta Handayani,AMKeb
NIP.198205072010012041,dimana kewenangan pindah dan penempatan
pegawai merupakan kewenangan Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta.
Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan mengajukan

permohonan rekomendasi Lolos Butuh dan menerima permohonan tersebut,
maka kami minta segera mengurus proses perpindahan pegawai secara
berjenjang mulai dari Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur
samapi Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : 20 Mei 2021

Sifar : Penting Kepada
Lampiran : Yth, (Daftar Nama Terlampir)
Perihal : Undangan Pertemuan di
Jakarta
Menindaklanjuti hasil pertemuan tentang Insentif Tenaga Kesehatan

Tahun 2020 pada hari Kamis 20 Mei 2021, maka diharapkan kehadiran
Ibu/Bapak pada :
hari : Jumat
tanggal : 21 Mei 2021
waktu : Pukul 07.45 WIB - selesai
tempat : Aula Puskesmas Kec Ciracas lt 3
acara : Rapat Koordinasi Insentif Tenaga Kesehatan Tahun 2020
Demikian undangan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan

kehadiran Ibu/Bapak kami diucapkan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
SURAT PERSETUJUAN/PERNYATAAN
PEMAKAIAN TANAH ATAU BANGUNAN/TANAH DAN BANGUNAN
NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Sebagai Pemilik/Kuasa dari Tanah/Bangunan/Tanah Bangunan yang terletak di Jalan Raya

Suci RT 007 RW 004 Kelurahan Susukan Kecamatan Ciracas, berdasarkan Bukti sertifikat
tanah Nomor 09.05.09.04.4.000.10 tahun 1999.
Dengan ini memberikan persetujuan dan menyatakan tidak keberatan bahwa Tanah atau
Bangunan/Tanah dan Bangunan termaksud diatas dipergunakan untuk kegiatan masyarakat
oleh:
Nama : Bapak H. Mukti
Jabatan : Ketua RW 04 Kelurahan Susukan,Kecamatan Ciracas – Jakarta Timur
Untuk : Balai Warga RW 04 Kelurahan Susukan
Apabila pihak Puskesmas Kecamatan Ciracas memerlukan Tanah dan Bangunan

tersebut,pihak yang menggunakan Tanah dan Bangunan tersebut tidak menuntut hal
apapun kepada Pihak Puskesmas Kecamatan Ciracas. Selama tanah dan bangunan
tersebut dipergunakan oleh pihak RW 04 Susukan, maka untuk Pembayaran Rekening
Listriknya adalah menjadi tanggung jawab Pihak RW 04 Kelurahan Susukan.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Apabila pihak RW 04 Kelurahan Susukan akan menggunakan tanah dan bangunan untuk
kegiatan – kegiatan ataupun melakukan perbaikan bangunan, harus seizin pihak
Demikian surat persetujuan/pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Jakarta, 24 Mei 2021
Ketua RW 04 Susukan Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas
H. Mukti dr. Santayana,MPH

NIP. 198007092010012027
Nomor : 25 Mei 2021

Sifat : Penting
Lampiran : Kepada
Hal : Pemberitahuan Lomba Yth, (Daftar Nama Terlampir)
Senam Lansia di
Jakarta
Sehubungan dengan Memperingati Hari Kesehatan Lanjut Usia

tahun 2021, dengan ini Puskesmas Kecamatan Ciracas mengadakan
lomba senam lansia melalui video. Video tersebut dikirimkan ke email
srimulyani0973@gmail.com paling lambat tanggal 1 Juni 2021, dengan
kriteria sebagai berikut :
1. Senam tetap mematuhi Protokol Kesehatan, tetap memakai masker

dan menjaga jarak
2. Durasi senam 15 menit
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
3. Peserta setiap grup terdiri dari 5 Orang

4. Kriteria yang dinilai : A. Ketepatan Waktu B. Kekompakan C.
Semangat
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Ibu Sri Mulyani

0821-2526-1720. Demikian surat pemberitahuan ini dibuat atas perhatian
dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.

Ciracas
Issaban Widodo,SE
NIP. 196412231986031009
Nomor : /-1.777.24 21 Desember

2021
Sifat :
Gedung Stikes PKP Yth,Bapak Ketua Umum

Yayasan
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
PKP DKI Jakarta
di
Jakarta
Sehubungan dengan Pelaksanaan Program Vaksinasi Covid-19 dan

banyaknya sasaran yang akan di Vaksinasi Covid-19, maka dengan ini kami
meminta izin kepada Bapak/Ibu untuk meminjam tempat guna pelaksanaan
kegiatan tersebut pada tanggal 31 Desember 2021.


dr. Santayana,MPH
NIP.198007092010012027
Nomor : /-1.777.24 21 Juni 2021
Sifat :
Hal : Pembatalan Penghapusan Gedung Kepada
Puskesmas Kelurahan Rambutan Yth,Kepala Suku Dinas

Kesehatan

Timur
di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Berdasarkan Laporan Hasil Rekomendasi Teknis Dari Dinas Cipta

Karya,Tata Ruang dan Pertanahan Provinsi DKI Jakarta sebagai persyaratan
untuk Usulan Penghapusan Gedung Puskesmas tahun 2021, maka dengan
ini kami menyampaikan surat Pembatalan Penghapusan Gedung Puskesmas
Kelurahan Rambutan yang beralamat di Jl.H.Jenih RT 06 RW 01 Kelurahan
Rambutan Kecamatan Ciracas, Jakarta Timur.


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Tembusan,Yth:
1. Kepala Puskesmas Kelurahan Rambutan
SURAT PENUGASAN
Nomor: 033.3 /082.74

NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/III/d
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Dengan ini menugaskan kepada :
Nama : Issaban Widodo,SE

NIP/NRK : 196412231986031009/ 107606
Jabatan : Eselon IV
Untuk melaksanakan Tugas sebagai Tenaga Medis/Paramedis di Puskesmas

Kecamatan Ciracas.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan.
Jakarta, 09 Maret 2022

Ciracas
dr.Santayana,MPH
NIP.198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : /-1.777.24 8 Juli 2021
Sifat :
Hal : Permohonan Pembatalan Pindah Kepada
Tempat Tugas a.n dr.Diah Hayati Yth,Kepala Dinas Kesehatan
di
Jakarta
Berdasarkan surat usulan pindah tugas pegawai kami yang bernama

dr.Diah Hayati NIP. 197112292006042017 yang diajukan ke Kepala Suku
Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur pada tanggal 1 Maret 2021
nomor 040.4/1.777.24 dan surat – surat sudah berproses sampai Dinas
kesehatan Provinsi DKI Jakarta,maka dengan ini kami mengajukan surat
pembatalan pindah tempat tugas tersebut dikarenakan kemauan sendiri dari
pegawai yang bersangkutan.


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Tembusan Yth,
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : /-1.777.24 9 Juli 2021
Sifat : Penting
Hal : Permintaan Bahan Medis Habis Pakai Kepada
Yth,Kepala Suku Dinas

Kesehatan

Timur
di
Jakarta
Untuk kelancaran pelayanan kesehatan di Puskesmas Kecamatan

Ciracas, dengan ini kami mohon bantuan bahan medis habis pakai
penanganan COVID-19. Bahan medis habis pakai tersebut adalah :
NO Nama Obat/Alkes Satuan Jumlah Keterangan

1 VTM Pcs 20.000
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Demikian surat permohonan ini dan atas kerjasamanya kami ucapkan

terimakasih.

Ciracas
Issaban Widodo,SE
NIP. 196412231986031009
Nomor : /-1.777.24 26 Juli 2021
Sifat : Penting
Hal : Permohonan Perubahan Kepada
Nama Tim Vaksinator Yth,Kepala Suku Dinas

Kesehatan

Timur
di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Sehubungan dengan kepentingan dinas dan tertib

administrasi,dengan ini kami mengajukan permohonan perubahan nama tim
vaksinator Puskesmas Kecamatan Ciracas (data terlampir).


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
PAKTA INTEGRITAS
PEMBERIAN VAKSIN DOSIS KETIGA BAGI SELURUH TENAGA KESEHATAN,

ASISTEN TENAGA KESEHATAN DAN TENAGA PENUNJANG YANG BEKERJA DI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Memperhatikan Surat Edaran Plt Direktur Jenderal Pencegahan Dan Pengendalian

Penyakit Kementerian Kesehatan Nomor: HK.02.01/I/1919/2021 tentang Vaksinasi
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Dosis Ketiga (Booster) Bagi Seluruh Tenaga Kesehatan,Asisten Tenaga Kesehatan

dan Tenaga Penunjang Yang Bekerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan,maka saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
NIP : 198007092010012027
Alamat : Raffles Hills Blok O.1/3 Rt 006 Rw 025
Sukatani,Tapos,Depok
HP/Nomor Telepon : 081398323130
Asal Instansi/Fasyankes : Puskesmas Kecamatan Ciracas
Alamat Instansi : Jl.H.Baping Rt 07 Rw 06 Kelurahan Susukan
Kecamatan Ciracas,Jakarta Timur

1. Data Tenaga Kesehatan,Asisten Tenaga Kesehatan dan tenaga Penunjang
yang kami sampaikan adalah benar bahwa yang bersangkutan bekerja di
fasilitas pelayanan kesehatan yang langsung melayani masyarakat sejumlah
39 Orang,sebagaimana terlampir.
2. Saya bertanggung jawab apabila ada pelanggaran terhadap pakta integritas
ini.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : 169.5 /-1.777.24 13 September

2021
Sifat : Penting
Hal : Permohonan Pelatihan Kepada
Bantuan Hidup Dasar (BHD) Yth,Kepala Unit Ambulans Gawat Darurat
(AGD) Dinas Kesehatan DKI Jakarta
di
Jakarta
Dalam rangka meningkatkan Kapasitas Layanan dam kompetensi

pegawai di Puskesmas Kecamatan Ciracas,maka dengan ini kami
mengajukan permohonan Pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD) untuk 4
(empat) orang driver ambulance.


dr. Santayana,MPH
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 198007092010012027
Nomor : 170.4/1.777.24 14 September

2021
Lampiran : 1 Berkas
Hal : Permohonan Pencatatan Ijazah Kepada
Kesehatan
Timur
Di
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Kepala Suku Dinas

Kesehatan Jakarta Timur perihal permohonan pencatatan ijazah S2 atas
nama :
NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Pangkat/Golongan : Pembina/IV/a
Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini kami lampirkan bukti – bukti

pendukung,antara lain:
1. SK Pangkat Terakhir
2. SK Sebagai Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas
3. Ijazah S1 dan S2
Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG ATAU DALAM PROSES HUKUMAN DISIPLIN
NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Pangkat/Golongan : Pembina/IV/a
Dengan ini menerangkan:
Nama : Abdilah Gulo

NIP/NRK : 197310221995032003/120190
Pangkat/Golongan : Penata Muda/III/a
Jabatan : Staf
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan :

1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat ringan,sedang atau berat dalam 2
(dua) tahun terakhir berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010,
Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 dan Peraturan Pemerintah Nomor 45
Tahun 1990;
2. Tidak sedang dalam keadaan cuti di luar tanggungan negara;
3. Tidak sedang dalam keadaan menerima uang tunggu;
4. Tidak sedang dalam keadaan diberhentikan sementara;
5. Tidak sedang menjalani pidana penjara;
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan usulan kenaikan pangkat
dan penyesuaian ijazah.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 178.4 /1.777.24 24 September 2021

Lampiran :
Hal : Permohonan Pekerjaan Kepada
Tambah Kurang Yth, Pejabat Pembuat Komitmen
Suku Dinas Kesehatan Kota
Di
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jakarta
Sehubungan dengan pelaksanaan kerja atau pembangunan

Puskesmas Kelurahan Ciracas, Kecamatan Ciracas, Kota Administrasi
Jakarta Timur dan berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak Nomor
59/PPK/IX/2021 Tanggal 20 September 2021, dengan ini kami beritahukan
kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) bahwa :
1. Adanya adaptasi dari standard PPI terkait desain Laboratorium yang

mengharuskan tidak ada nat pada meja dan lantai laboratorium.
2. Tulisan timbul yang nantinya akan dipasang di Gedung Puskesmas
agar ditambahkan tulisan “Kelurahan”
3. Dikarenakan masih situasi pandemi,maka fasilitas kesehatan harus
meminimalkan sentuh (touchless), terkait hal tersebut agar dibuatkan
tombol yang sesuai di lift
4. Kami telah melaksanakan koordinasi dengan pihak
konsultan,pengawas dan pihak terkait lainnya terhadap perubahan
dan adaptasi dimaksud
5. Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kiranya untuk dilakukan
rapat pembahasan pekerjaan adaptasi dan perubahan pekerjaan.

bantuan Bapak diucapkan terimakasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT KETERANGAN PENGABDIAN

Nomor :
NIP : 198007092010012027
Menerangkan dengan sebenarnya:
Nama : Freza Damayanti

Tempat,tanggal lahir : Prabumulih , 14 febuari 1999
Pekerjaan : Perawat
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Telah melaksanakan tugas sebagai Contact Tracing Covid-19 di Puskesmas

Kecamatan Ciracas terhitung tanggal 12 November 2020 s.d 1 Maret 2021.
Dalam melaksanakan tugas telah memperlihatkan sikap rajin dan taat terhadap
tugas yang diberikan.
Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terimakasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : 14 Desember 2021

Lampiran :
Yth, (Daftar Nama Undangan Terlampir)
Di
Jakarta
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Kegiatan Review Swab

Antigen di fasyankes Se-Kecamatan Ciracas,kami mengharapkan kehadiran
Bapak/Ibu pada acara tersebut yang rencananya dilaksanakan pada :
hari : Kamis
waktu : 08.00 s.d 09.30 Wib
tempat : Aula Puskesmas Kecamatan Ciracas Lt.3
Mengingat pentingnya acara tersebut diatas,maka kehadiran

Bapak/Ibu tepat pada waktunya sangat kami harapkan.Untuk informasi lebih
lanjut silahkan menghubungi dr.Novika Sorta 0813-1919-9452.Atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : 15 November 2021

Lampiran :
Hal : Permohonan Narasumber Kepada
Yth, Bapak Camat Kecamatan Ciracas
Di
Jakarta
Menindaklanjuti Surat Puskesmas Kecamatan Johar Baru Jakarta

Pusat Nomor 4540/085.9 tentang Permohonan Kaji Banding mengenai
Percepatan ODF (STBM) di Wilayah Kecamatan Ciracas. Kami mohon
kehadiran Bapak Camat Kecamatan Ciracas sebagai Narasumber pada
kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
hari : Kamis
waktu : 10.00 Wib s.d Selesai
tempat : Melalui Zoom Meeting
kegiatan : Kaji Banding Percepatan ODF Puskesmas
Kecamatan
Johar Baru
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan,atas perhatian dan


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027

Lampiran :
Hal : Jawaban Permohonan Kaji Kepada
Banding Yth, Kepala Puskesmas
Kecamatan
Kemayoran
di
Jakarta
Menindaklanjuti surat permohonan dari Puskesmas Kecamatan

Kemayoran Nomor 1699/1.777.24 tanggal 4 November 2021 tentang
Permohonan Kaji Banding, bersama ini kami bersedia menerima kunjungan
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dari Puskesmas Kecamatan Kemayoran sesuai dengan jadwal yang sudah

direncanakan.


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 29 November
2021
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Lampiran :
Hal : Pengambilan Barang Alkes Kepada
Dan Obat-obatan Yth, Kepala Pasar Cibubur
di
Jakarta
Sehubungan dengan adanya Barang Alkes dan obat-obatan di Pasar

Cibubur,maka dengan ini kami mengajukan pengambilan barang Alkes dan
obat-obatan yang tersedia disana dikarenakan adanya pengecekan berkala
terhadap barang tersebut.


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : 29 November
2021
Lampiran :1
Yth, (Daftar Undangan
Terlampir)
di
Jakarta
Dalam rangka kegiatan Survei Mawas Diri (SMD) Puskesmas

Kecamatan Ciracas,maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk
hadir pada kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
hari : Kamis
tempat : Aula Kantor Kelurahan Susukan


DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 7 Desember 2021

Lampiran :
Lahan Parkir Yth, Kepala Sekolah SDN 04
di
Jakarta
Sehubungan dengan dilaksankannya perayaan Hari AIDS Sedunia

pada hari Rabu 8 Desember 2021 di Puskesmas Kecamatan Ciracas,kami
menyampaikan permohonan izin untuk dapat menggunakan lapangan
sekolah Pada tanggal 7 – 8 Desember 2021 untuk digunakan sebagai tempat
parker kendaraan karyawan.


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT KETERANGAN
Nomor :
NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Fauziah Susanti

Universitas : Universitas Respati Indonesia
Fakultas Manajemen dan Bisnis
Dengan ini menerangkan bahwa mahasiswi tersebut telah selesai melakukan

Praktek Kerja Lapangan (Magang) di Puskesmas Kecamatan Ciracas Kota
Administrasi Jakarta Timur selama 1 (satu) bulan terhitung dari tanggal 1 sd 30
November 2021.

Jakarta,29 Desember 2021

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027

Sifat :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pencabutan SIP Kepada
Yth,Kepala PTSP Kecamatan
Ciracas
Di
Jakarta

NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Pangkat/Gol : Penata Tk.I/III/d
Dengan ini mengajukan Permohonan Pecabutan Surat Izin Praktik (SIP) atas
nama dr.Rr Aris Bayu Retnaningsih yang dahulu tempat Praktik di Puskesmas
Kecamatan Ciracas.
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya


dr. Santayana,MPH
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 198007092010012027

Sifat :
Lampiran : 4 (Empat) Lembar
Yth,Kepala Suku Dinas
Kesehatan
Timur
Di
Jakarta
Sehubungan dengan surat dari dr.Erna S Usman (Pensiunan PNS Suku

Dinas DKI Jakarta Timur) dimana beliau memohon untuk akses jalan keluar/masuk
melalui akses dalam jalan Puskesmas Kecamatan Ciracas,karena tidak adanya
akses jalan keluar/masuk yang lainnya.
Pada prinsipnya kami berkeberatan atas permohonan tersebut, karena demi

kelancaran dan keamanan bersama serta untuk menghindari terjadinya segala
sesuatu yang tidak kita inginkan bersama.
Kami sarankan dr.Erna S Usman untuk mencari akses jalan yang

lainnya,karena akses jalan di dalam gedung Puskesmas Kecamatan Ciracas hanya
boleh dibuka satu jalan keluar/masuk yang resmi untuk pelayanan kesehatan pasien
saja.
Selanjutnya kami mohon saran dan arahan dari Bapak Kepala Suku Dinas
Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur tentang hal tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terimakasih.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Nomor : /-083.2 20 Juni 2022

Sifat :
Hal : Balasan Persetujuan Mutasi Kepada
Pegawai Yth, Kepala Puskesmas Kecamatan
Grogol Petamburan
Di
Jakarta
Berdasarkan surat yang kami terima dari Plt Kepala Puskesmas Kecamatan
Grogol Petamburan nomor : 11230/-1.77, tanggal 17 Desember 2021, tentang
Permintaan Persetujuan Mutasi Pegawai a.n dr.Ellyani Tiar Natalina, maka dengan
ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak berkeberatan atas
permohonan mutasi tersebut. Untuk selanjutnya kami persilahkan menyelesaikan
administrasinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Sifat :
Hal : Pengajuan Usulam Tim Kepada
Pengadaan Barang/Jasa Yth, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Di
Jakarta
Berdasarkan surat edaran dari Kepala Dinas kesehatan Provinsi

Daerah Khusus Ibukota Jakarta nomor 105/SE/2021 tanggal 10 Desember
2021 tentang Pengusulan Pelaku Pengadaan Barang/Jasa di Jajaran Dinas
Kesehatan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun Anggaran 2022,
maka dengan ini kami mengajukan usulan Pelaku Pengadaan Barang/Jasa
Tahun 2022 sebagai berikut ( daftar usulan terlampir ).

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 26 September 2022

Sifat :
Hal : Undangan Pertemuan Siang Kepada
Klinik Pegawai Yth, Seluruh Pegawai Se-Puskesmas
Kecamatan Ciracas
Di
Tempat
Dalam rangka acara Siang Klinik yang telah diikuti oleh pegawai
Puskesmas Kecamatan Ciracas. Kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu
untuk hadir di kegiatan tersebut yang dilaksanakan pada :
hari : Selasa
tempat : Ruang Aula Puskesmas Kecamatan Ciracas Lt.3
ID Meeting : 750 437 9456
password : ciracas
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Mengingat pentingnya acara tersebut diatas, maka kehadiran

Bapak/Ibu tepat pada waktunya sangat kami harapkan. Atas perhatian dan

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Lampiran undangan pertemuan siang klinik pegawai
Nomor :
Tanggal : 16 Maret 2022
1. Kepala Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas Kecamatan Ciracas

2. Kepala Satuan Pelayanan Masyarakat (UKM) Puskesmas Kecamatan Ciracas
3. Kepala Satuan Pelayanan Perorangan (UKP) Puskesmas Kecamatan Ciracas
4. Pegawai Puskesmas Kecamatan Ciracas
5. Pegawai Puskesmas Kelurahan Ciracas
6. Pegawai Puskesmas Kelurahan Cibubur
7. Pegawai Puskesmas Kelurahan Kelapa Dua Wetan
8. Pegawai Puskesmas Kelurahan Rambutan
9. Tim Diklat
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Sifat :
Hal : Surat Balasan Melanjutkan Kepada
Pendidikan Yth, Kepala Poltekkes Kemenkes
Jakarta III
Di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Bersama ini kami sampaikan permohonan Melanjutkan Pendidikan

DIV Kebidanan dan Profesi Kebidanan pada Poltekkes Kemenkes Jakarta III
atas nama :
No Nama Pendidikan Terakhir Jabatan

1 Tya Salmi,AMKeb D.III Kebidanan Bidan Pelaksana
2 Nisa Nur Asiah,AMKeb D.III Kebidanan Bidan Pelaksana
Pada prinsipnya kami tidak berkeberatan atas permohonan tersebut,

sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sebagai bahan pertimbangan,kami
sertakan surat – surat yang diperlukan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Tembusan:
1. Tya Salmi,AMKeb
2. Nisa Nur Asiah,AMKeb

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Sifat :
Hal : Surat Usulan Kepada
Di
Jakarta
Berdasarkan Surat Edaran dari Badan Pengembangan Sumber Daya

Manusia Provinsi DKI Jakarta tanggal 3 Januari 2022 nomor 1/SE/2022
tentang Jadwal Pelaksanaan Diklat Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini
kami kirimkan daftar pegawai yang akan mengikuti pelatihan (daftar terlapir).


Ciracas
Issaban Widodo,SE
NIP. 196412231986031009
Tembusan
1. BPSDM Provinsi DKI Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Sifat :
Lapiran : 1(satu)
Hal : Permohonan Pembinaan Kepada
Pegawai Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Di
Jakarta
Sehubungan dengan adanya pegawai PNS yang di duga telah

melakukan pelanggaran disiplin (absensi/kinerja) atas nama :
Nama : DYAH NUGRAENI

NIP/NRK : 196610141991032005/ 182506
Pangkat/Gol : Penata Tingkat I/III/d
Jabatan :Perawat Penyelia
Tempat Tugas : Puskesmas Kecamatan Ciracas
Untuk itu kami mohon arahan dan bantuan Ibu untuk menindak lanjuti
permasalahan pegawai tersebut, perlu kami sampaikan bahwa terhadap
pegawai tersebut telah kami lakukan pembinaan, tetapi masih saja
melakukan pelanggaran disiplin PNS. Bersama ini kami lampirkan berita
acara dan bukti absensi.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan arahan Ibu kami

ucapkan terimakasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Tembusan

2. Kepala Puskesmas Kelurahan Ciracas
3. Sdri. Dyah Nugraeni
Nomor : 14 Februari 2022

Sifat :
Lapiran : 1(satu)
Hal : Undangan Pertemuan Kepada
Yth, (Daftar Undangan Terlampir)
Di
Jakarta
Dalam rangka meningkatkan Mutu kinerja Pusat Kesehatan

Masyarakat Kecamatan Ciracas, maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu dalam kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
hari : Selasa
jam : 13.00 Wib s/d selesai
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Mengingat pentingnya acara tersebut , mohon kehadiran

tepat pada waktunya. Demikian surat undangan ini kami sampaikan,atas
perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih .

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027

Sifat :
Hal : Undangan Pertemuan Kepada
Yth, Infokes Indonesia
di
Tempat
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Sehubungan dengan kerjasama antara Puskesmas Kecamatan

Ciracas dengan Infokes Indonesia, maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk menghadiri Pertemuan Pembahasan Kontrak Kerjasama
dan Komitmen Infokes yang akan dilaksanakan pada :
hari : Jumat
tempat : Ruang Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas, Lantai
3
acara : Pembahasan Kontrak Kerjasama dan Komitmen
Infokes

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Sifat :
Lapiran : 1(satu)
Hal : Pangan Bersubsidi Untuk Kepada
Pegawai PJLP Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Di
Jakarta
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Daerah

Khusus Ibukota Jakarta tentang Pemberitahuan penerima manfaat pangan
bersubsidi untuk pekerja Penyedia Jasa Lainnya Orang Perorangan (PJLP)
tanggal 14 Februari 2022, maka dengan ini kami kirimkan berkas–berkas
yang diperlukan (daftar terlampir).
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi dr.Ludfi Martini

Adriliananda (0812-9522-1117). Demikian surat ini kami sampaikan,atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

dr. Santayana,MPH
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP. 198007092010012027
Nomor : /-1.755 8 Maret m2022

Sifat :
Lapiran :
Hal : Ucapan Terima Kasih Kepada
Yth, Yayasan Indonesia Untuk
Semua United In Diversity
di
Jakarta
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Vaksinasi Covid-19 untuk

usia 6 – 11 tahun (Vaksin 1&2) dan Usia 18 tahun keatas (Vaksin 3 Booster)
di Wilayah Kecamatan Ciracas mulai tanggal 14 s.d 18 Februari 2022 dengan
hasil 816 orang tervaksin.
Keberhasilan kegiatan ini didukung oleh kolaborasi berbagai

pihak,salah satunya Yayasan Indonesia Untuk Semua United In Diversity.
Untuk itu kami mengucapkan terima kasih bantuannya yang telah diberikan
semoga Allah SWT senantiasa memberkahi.
Atas perhatian dan bantuan yang diberikan,diucapkan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 10 Maret 2022

Sifat :
Lapiran :
Hal : Permohonan Pembayaran Tunjangan
Kinerja Daerah a.n Juhanengsih,AMKeb Kepada
Kesehatan
Timur
di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Sehubungan dengan surat permohonan pembayaran Tunjangan

Kinerja Daerah Bulan Januari Tahun 2022 dari salah satu Pegawai PNS
Puskesmas Kecamatan Ciracas, dengan ini kami memohon tidak lanjut atas
permasalahan pembayaran Tunjangan Kinerja Daerah Pegawai Negeri Sipil
atas nama :
Nama : Juhanengsih,AMKeb
NIP/NRK : 198211042008012020/17325
Pangkat/Gol : Pengatur TK.I/II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana
Dengan ini mohon tindak lanjut atas permasalahan pembayaran

Tunjangan Kinerja Daerah Pergawai tersebut. Demikian permohonan ini kami
sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
16 Maret 2022
Nomor :
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Sifat :
Lampiran :
Terlampir)
di
Jakarta
Sehubungan dengan akan dilaksankan Pembinaan Asuhan Mandiri

Toga dan Akupresur, dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu
pada acara tersebut yang rencananya akan dilaksanakan pada :
hari : Jumat
waktu : 10.00 s/d selesai
meeting id : 750 437 9456
password : ciracas

Bapak/Ibu tepat pada waktunya sangat kami harapkan,untuk informasi lebih
lanjut silahkan menghubungi Nurul Hikmah 081213081202. Atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih .

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT MUTASI
Nomor………./082.73
NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Sehubungan dengan adanya karyawan Puskesmas Kecamatan Ciracas yang

ingin pindah tugas dengan alasan tempat tinggal yang jauh yaitu di daerah
Tangerang, dengan ini kami memutuskan untuk mutasi terhadap karyawan tersebut
di bawah ini :
Nama : Fenny Yesika Katherine,AMKeb
NRK : 19030113
Jabatan : Bidan
Lokasi perpindahan kantor yang baru adalah Puskesmas Kecamatan

Penjaringan. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
16 Maret 2022
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal : Permohonan Bimbingan Kepada
Kota
di
Jakarta
Sesuai Undang – Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, bahwa

penyelenggara kesehatan dilaksanakan secara bertanggung jawab, aman,bermutu,
serta merata dan nondiskriminatif, dengan Permenkes Nomor 46 tahun 2015 Pasal
39 (1) menyebutkan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas wajib
diakreditasi secara berkala. Dalam rangka meningkatkan dan mempertahankan mutu
pelayanan Puskesmas Se-Kecamatan Ciracas,kami bermaksud memohon
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Bimbingan Akreditasi 5 BAB dari Suku Dinas Kesehatan Jakarta Timur ke

Dengan ini kami mohon kesediaannya untuk membimbing Puskesmas

Kecamatan dan Kelurahan di wilayah Kecamatan Ciracas dalam meningkatkan mutu
layanan,dan proses akreditasi. Untuk kontak petugas dapat menghubungi dr.Friska
Karolina (08119331515).
Demikian surat permohonan bimbingan ini kami sampaikan,atas perhatian

dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Dengan ini menyatakan bahwa nama tersebut di bawah ini :
Nama : dr. MELISA KARIMA AMALIA

NIP/NRK : 198706122014032002 / 183791
Pangakat/Gol : Penata /III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan Cibubur
Sedang bertugas/akan ditugaskan dan tidak akan dipindah tugaskan sekurang –

kurangnya 2 tahun terhitung sejak selesai mengikuti pelatihan ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai syarat mengikuti
Pelatihan Manajemen Puskesmas di UPT Puslatkesda Provfinsi DKI Jakarta.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

dr. Santayana,MPH
NIP.198007092010012027
6 April 2022
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran :
Hal : Surat Himbauan Kepada
Yth, Seluruh Pegawai Puskesmas
di
Tempat
Menindaklanjuti arahan dari BPJS Kesehatan tanggal 5 April 2022

tentang upaya mengoptimalkan capaian skrining riwayat kesehatan,maka
dengan ini di himbau kepada seluruh Pegawai Puskesmas Se-Kecamatan
Ciracas untuk melakukan skrining riwayat kesehatan melalui Aplikasi Mobile
JKN.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NIP : 198007092010012027

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
1. Tenaga Kesehatan Non PNS berjumlah 128 Orang ( 112 Pegawai Tetap dan 16
Pegawai Kontrak) adalah benar bekerja pada Puskesmas Kecamatan Ciracas.
2. Seluruh data Tenaga Kesehatan Non PNS Puskesmas Kecamatan Ciracas yang
telah diinput pada Aplikasi SI-SDMK (www.sisdmk.kemkes.go.id) dan terlampir pada
data dukung adalah benar dan valid.
3. Saya bertanggung jawab sepenuhnya pada data sumber daya manusia kesehatan di
Puskesmas Kecamatan Ciracas yang saya pimpin.
Demikian surat pernyataan tanggung jawab ini saya buat dan dapat dipertanggung
jawabkan secara administrasi dan hukum.
Jakarta, 26 April 2022

dr.Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT TUGAS
Nomor

Nama : dr.SANTAYANA,MPH
NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Pangkat/Golongan : Penata TK.I/III/d
Dengan ini menugaskan :
Nama : dr.Anggie Hardiyanti

NIP/NRK : 199001062019032010 / 197924
Pangkat,Golongan : Penata Muda Tk.I /III/b
Jabatan : Dokter Umum / Perencanaan
Untuk mengikuti
Kegiatan Pelatihan dan Ujian Sertifikasi Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Level Satu
berupa :
- Pelatihan Tatap Muka PBJ Level 1di Hotel Sofyan Menteng Jakarta.
Pada Tanggal 28- 30 Juni 2022.
- Uji Kompetensi PBJ Level-1 di SMKN 01 Budi Utomo Jakarta Pusat.
Pada Tanggal 02 Juli 2022.
Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik – baiknya dan penuh tanggung
jawab.
Dikeluarkan : Jakarta
Tanggal : 20 Juni 2022
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr.Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 077.7/-1.777.24 26 April 2022

Sifat :
Lampiran :
Hal : Surat Balasan Kepada
Yth, Bapak Tombur Situmorang,SH
di
Tempat
Semoga Bapak dalam keadaan Sehat Walafiat

Berdasarkan surat yang kami terima dari saudara, maka dengan ini
kami memberitahukan bahwa pegawai yang bersangkutan sudah kami bina
secara internal dan yang bersangkutan tidak masuk kerja selama 42 hari
kerja tanpa keterangan mulai tanggal 1 Maret 2022 sampai dengan saat ini.

diucapkan terimaksih.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr.Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 15 Agustus
2022
Lampiran :
Hal : Undangan Sosialisasi Kepada
Terlampir )
di
Tempat
Dalam rangka Sosialisasi Penilaian Standar Hospitality untuk Pegawai

Puskesmas Kecamatan Ciracas, kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu
dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada :
hari : Kamis
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

meeting id : 750 437 9456
password : ciracas
Mengingat pentingnya acara tersebut diatas, di mohon kehadiran

Bapak/Ibu tepat waktu. Atas perhatian dan kerja samanya, di ucapkan
terima kasih .

dr.Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 13 Mei 2022

Sifat :
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Hal : Surat Balasan Melanjutkan Kepada

Pendidikan Yth, Kepala Poltekkes Kemenkes
Jakarta III
Di
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan permohonan Melanjutkan Pendidikan

DIV Kebidanan dan Profesi Kebidanan pada Poltekkes Kemenkes Jakarta III
atas nama :
No Nama Pendidikan Terakhir Jabatan

1 Tya Salmi,AMKeb D.III Kebidanan Bidan Pelaksana
2 Nisa Nur Asiah,AMKeb D.III Kebidanan Bidan Pelaksana
Dengan ini menerangkan bahwa Puskesmas Kecamatan Ciracas

merupakan pembimbing lahan praktik Mahasiswa D.III Kebidanan Poltekkes
Jakarta III.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : 088.14 /-1.777.24 20 Mei 2022

Lampiran :
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada
di
Jakarta
NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Dengan ini mengajukan permohonan Izin untuk Cuti Tahunan keluar Negeri
yaitu Amerika Serikat yang diperkirakan pada akhir Bulan Juni tahun 2022 di
karenakan adanya keperluan keluarga.
Demikian surat ini saya sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya di


DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
INSTRUKSI
Nomor : 085.20 /-078.2
NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Dengan ini menginstruksikan kepada :

Nama : NANA ABDUL KOHAR
NIP/NRK : 197610131998031002/125834
Pangakat/Gol : Penata Muda/III/b
Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Sehubungan dengan surat dari Inspektorat Pembantu Wilayah Kota Administrasi

Jakarta Timur No: 01/KH.082.74/I/2022 tanggal 18 Januari 2022, perihal : Laporan Hasil
Pengawasan Tutup Buku Tahun 2021 di Wilayah Kota Administrasi Jakarta Timur.
Dengan ini kami instruksikan kepada Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas
Kecamatan Ciracas untuk segera menyetorkan penerimaan pendapatan retribusi ke Kas
Daerah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima

kasih.
Jakarta, 17 Mei 2022

Nomor : 19 Mei 2022

Lampiran : Berkas
Perihal : Laporan Absensi Pegawai Kepada
Tanpa Keterangan Diduga Hilang Yth, Kepala Dinas Kesehatan
di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Kepada Ibu Kepala

Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta, terkait pegawai Puskesmas
Kecamatan Ciracas atas nama :
Nama : Rahmawati
NIP/NRK : 196809061991032010/157883
Pangkat/Gol : Penata TK I /III d
Jabatan : Perawat Gigi
Pegawai tersebut sudah sejak tanggal 1 Maret 2022 sampai

dengan saat ini tidak pernah masuk bekerja tanpa keterangan yang sah.
Berbagai macam upaya telah kami lakukan untuk mencari informasi

keberadaan pegawai tersebut, tetapi hasilnya tidak dapat dihubungi dan
juga tidak kami temukan keberadaannya.
Sebagai bahan pertimbangan, kami sertakan surat – surat yang

diperlukan,untuk selanjutnya kami mohon bantuan dan arahan dari Ibu
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.
Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kebijakannya


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Tembusan :

2. Pegawai Yang Bersangkutan
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Lampiran laporan upaya – upaya yang telah dilakukan :
1. Pada hari Kamis tanggal 10 Maret 2022 : Melakukan koordinasi dengan Kepala
Puskesmas Kecamatan Ciracas, Ka Subbag Tata Usaha, Koordinator BPG dan
Kepegawaian Puskesmas Kecamatan Ciracas untuk melakukan langkah – langkah
pemanggilan, pencarian data – data dan informasi keberadaan, termasuk
menghubungi pihak keluarganya.
2. Pada hari Kamis tanggal 10 Maret 2022 : Ka Subbag Tata Usaha dan Koordinator
BPG telah mencari alamat rumah sesuai dengan KTP pegawai tersebut yang
beralamat di Jalan Kayu Jati I Gang II RT 007 RW 004 No.21 Kelurahan
Rawamangun, Kecamatan Pulogadung, Jakarta Timur. Tapi tidak bertemu dengan
pegawai tersebut ataupun keluarganya, kemudian kami menanyakan kepada
beberapa tetangga disekitarnya dan juga Ketua RT 007 RW 004 tetapi jawabannya
juga tidak mengetahui.
3. Pada hari Rabu tanggal 2 Maret 2022 melakukan pemanggilan ke 1 (satu), pada hari
Jumat tanggal 11 Maret 2022 melakukan pemanggilan ke 2 (dua), dan pada hari
Jumat tanggal 18 Maret 2022 melakukan pemanggilan ke 3 (tiga) kepada pegawai
tersebut, tetapi yang bersangkutan tidak hadir.
4. Pada hari Selasa tanggal 15 Maret 2022 melakukan BAP ke 1 (satu). Dan pada hari
Selasa tanggal 22 Maret 2022 melakukan BAP ke 2 (dua) sesuai dengan PP 94
Tahun 2021 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
5. Pada tanggal 18 Maret 2022 nomor 052.2 /-1.777.24 Bersurat kepada Kepala Suku
Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Timur untuk memohon arahan.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : 20 Mei 2022

Lampiran :
Perihal : Permohonan Menempati Kepada
Gedung Baru Yth, Kepala Dinas Kesehatan
di
Jakarta
Dalam rangka peningkatan Pelayanan Kesehatan Kepada
Masyarakat di lingkungan Kelurahan Ciracas, dan sudah selesainya
pembangunan gedung baru Puskesmas Kelurahan Ciracas, dengan ini
kami mohon untuk dapat segera menempati gedung baru Puskesmas
Kelurahan Ciracas tersebut, yang berlokasi di Jalan Raya Ciracas GG
Puskesmas RT 12 RW 02 Kelurahan Ciracas Kecamatan Ciracas Kota
Jakarta Timur.
Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan bantuan Ibu, kami


DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Tembusan :
2. Kepala Dinas Koperasi
3. Camat Ciracas
4. Lurah Ciracas
5. Kepala Puskesmas Kelurahan Ciracas
SURAT TUGAS
Nomor:

Nama : dr.SANTAYANA,MPH
NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Pangkat/Golongan : Penata TK.I /III/d
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Dengan ini menugaskan :

Nama : CORY SERTA DAMAYANTI,A.Md.Gz
NIP/NRK : 199501252019032011/196137
Pangkat/Golongan : Pengatur /II/c
Jabatan : Pengurus Barang
Untuk mengikuti
Kegiatan Pelatihan dan Ujian Sertifikasi Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Level Satu
berupa :
- Pelatihan Pengadaan Barang/Jasa Secara E-Learning (online)
Pada tanggal 10 – 25 Mei 2022 (di Instansi Masing-masing)
- Pelatihan Pengadaan Barang/Jasa Secara Tatap Muka
Pada tanggal 31 Mei, 02 Juni dan 03 Juni 2022 di Hotel Sofyan Menteng.
- Ujian Sertifikasi Pengadaan Barang/Jasa Level Satu
Pada tanggal 4 Juni 2022 di SMKN 1 Jakarta Budi Utomo.
Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan : Jakarta
Tanggal : 26 April 2022
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 19 Agustus
2022
Lampiran :
Terlampir )
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
di
Tempat
Dalam rangka Monitoring dan Evaluasi Audit Internal, dengan ini kami
mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam kegiatan yang akan dilaksanakan
pada :
hari : Senin
Mengingat pentingnya acara tersebut diatas, di mohon kehadiran

Bapak/Ibu tepat waktu. Atas perhatian dan kerja samanya, di ucapkan
terima kasih .

Ciracas
Issaban Widodo,SE
NIP. 196412231986031009
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : 31 Mei 2022

Lampiran :
Perihal :Pengajuan Akun Kepada
E-Office Jakarta Yth, Kepala Dinas Kesehatan
di
Jakarta
Sehubungan dengan telah di terapkannya sistem E-Office di lingkungan

Pemda DKI Jakarta, dengan ini kami mengajukan permohonan akun Admin untuk
Puskesmas Kecamatan Ciracas dengan data sebagai berikut :
NIP/NRK : 19800709 2010012027/178456
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama

yang baik kami ucapkan terimakasih.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 30 Mei 2022

Lampiran :
Perihal :Permohonan Magang Kepada
E-Office Yth, Kepala Dinas Kesehatan
di
Jakarta
Sehubungan dengan peningkatan kompetensi dalam pengoprasian

Aplikasi E-Office, maka dengan ini kami mengajukan permohonan Magang
untuk pegawai Puskesmas Kecamatan Ciracas sebanyak 2 orang pegawai
sebagai berikut :
NO Nama NIK Jabatan

1 RONNY 10205019920527201505045 Staff
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
TRIYANTO Kepegawaian
ALEXS,SE
2 SURYA ADITIA 10205019930611201506057 Staff
Kepegawaian
Adapun pelaksanaan magang akan dilaksanakan pada tanggal 6

s.d 24 Juni 2022.
Demikian surat permohonan disampaikan,atas bantuan dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
17 Juni 2022
Nomor : /1.777.24
Lampiran :
Perihal : Permohonan Kaji Banding Kepada
Kecamatan Jatinegara
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
di
Jakarta
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas sebagai fasilitas

layanan public yang dituntut untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang
berkualitas, tidak hanya menunjang kemudahan akses namun juga harus
mendukung peningkatan mutu dalam pelayanan serta dapat menjamin
keselamatan pasien sesuai dengan Permenkes Nomor 43 Tahun 2019. Maka
dengan ini kami bermaksud untuk melakukan kaji banding Loket Pendaftaran dan
IT di Puskesmas Kecamatan Jatinegara pada :
hari : Selasa
tempat : Puskesmas Kecamatan Jatinegara
Kami harpak kesediaan Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Kecamatan

Jatinegara dapat menerima permohonan kaji banding kami. Atas perhatian dan

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Lampiran :
Perihal : Binwasdal dari Tim TPCB Kepada
Yth, (Daftar Nama Terlampir)
di
Jakarta
Menindaklanjuti surat dari Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi

Jakarta Timur Nomor 2468/K5.02.06 tanggal 30 Mei 2022 tentang
Pelaksanaan Binwasdal dengan Tim TPCB, maka dengan ini kami mohon
kehadiran Bapak/Ibu pada :
hari : Jumat
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon kehadiran

Bapak/Ibu tepat pada waktunya. Demikian surat ini kami sampaikan,atas

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Lampiran :
Perihal : Permohonan Narasumber Kepada
di
Jakarta
Dalam rangka Penguatan PWS Imunisasi, maka dengan ini kami

memohon Ibu Cucu Wayamah,S.Kep untuk menjadi Narasumber pada
kegiatan tersebut yang dilaksanakan pada :
hari : Selasa
tanggal : 4 Oktober 2022
Dengan ini kami memohon kehadiran Ibu sebagai Narasumber

pada acara tersebut. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Syara Hilwiyah, A.md.Keb (081574597787). Demikian surat ini kami

sampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027

Lampiran :
Perihal : Permohonan Peminjaman Kepada
Tempat Yth, Manajemen Hotel Santika
Taman Mini Indonesia Indah
Di
Jakarta
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Penggalangan Komitmen

dengan Lintas Sektor di Wilayah Ciracas untuk mendukung kegiatan Re-
akreditasi Puskesmas Kecamatan Ciracas Tahun 2022, maka dengan ini
kami mengajukan permohonan pinjam tempat untuk Half Day Meeting di
Ruang Meeting Room Kecapi 6 di Hotel Santika Taman Mini Indonesia Indah.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027

Lampiran :
Di
Jakarta

NIP : 198007092010012027
Dengan ini bermaksud untuk mengajukan pembuatan surat rekomendasi

dan penghasilan untuk keperluan penambahan modal usaha (terlampir keterangan
penghasilan). Maka dengan ini saya berharap Ibu Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Timur bersedia untuk tanda tangan surat tersebut.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 4 Juli 2022

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pindah Jaringan Kepada
Diskominfotik Puskesmas Yth, Kepala
Diskominfotik
Kelurahan Ciracas Provinsi DKI
Jakarta
Di
Jakarta
Sehubungan dengan perpindahan gedung lama Puskesmas

Kelurahan Ciracas yang beralamat di Jalan Raya Centex RT 08 RW 03
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Kelurahan Ciracas Kecamatan Ciracas Jakarta Timur, 13740 (samping CX

Water Park) ke gedung baru yang beralamat di Jalan Raya Centex Gang
Puskesmas RT 12 RW 02 Kelurahan Ciracas Kecamatan Ciracas Jakarta
Timur. Dengan ini kami memohon untuk dipindahkan jaringan
Diskominfotik ke gedung baru tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027

Lampiran :
Perihal : Surat Jawaban Tindak Lanjut
Monitoring Kehadiran Pasca
Libur Idul Fitri 2022 Kepada
Di
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jakarta
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

Nomor : 5042/KG.06.01 tanggal 08 Juli 2022 perihal tindak lanjut
monitoring kehadiran Dinas Kesehatan pasca libur Idul Fitri 2022, dengan
ini kami sampaikan bahwa pegawai atas nama :
Nama : Rahmawati
NIP/NRK : 196809061991032010/157883
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Yang bersangkutan sudah tidak masuk kerja tanpa keterangan

yang sah sejak 1 Maret 2022 sampai dengan saat ini (absensi terlampir).
Hingga saat ini masih proses hukuman disiplin di tingkat Suku Dinas
Kesehatan Jakarta Timur.
Demikian kami sampaikan,atas perhatiannya kami ucapkan

terimakasih.

Issaban Widodo,SE
NIP. 196412231986031009
Tembusan :
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Lampiran :-
Hal : Panggilan Kepada
Yth, Sdri. DYAH NUGRAENI
Perawat Penyelia
di
Jakarta
Dalam Rangka Pembinaan Pegawai, mohon kehadiran Saudara dalam

kegiatan Evaluasi Kinerja Pegawai pada:
hari : Jumat
waktu : 13.30 s.d 15.00
tempat : Ruang Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Atas perhatian Saudari, saya ucapkan terima kasih

Issaban Widodo,SE
NIP. 196412231986031009
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Lampiran :
Perihal : Surat Balasan Kepada
Kota Administrasi Jakarta Utara
Di
Jakarta
Menjawab surat dari Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota

Administrasi Jakarta Utara nomor 5998/1.845.2 tanggal 13 Juli 2022
tentang Permohonan Kaji Banding. Maka dengan ini kami memberitahukan
bahwa untuk kegiatan tersebut yang semula pada tanggal 4 Agustus 2022
di undur menjadi tanggal 16 Agustus 2022, dikarenakan kami sedang
melakukan Bimbingan Akreditasi.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi drg.Margaretha

Damayanti (0812-8200-426). Demikian surat ini kami sampaikan,atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Issaban Widodo,SE
NIP. 196412231986031009

Lampiran :
Perihal : Ijin Pimpinan Untuk Kepada
Ikut Pra Uji Kompetensi Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Bersama ini kami memberikan izin kepada pegawai dibawah ini

untuk ikut pra uji kompetensi atas nama :
No Nama NIP/NRK Pangkat/Gol Keterangan

197503291997032005 Penata Muda Tk.I Pra Uji
1 SURYANI / 164751 /III/b Kompetensi
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan kelengkapan berkas

persyaratan pra uji kompetensi.
Demikian kami sampaikan,atas perhatian dan kerja samanya


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : 16 Agustus
2022
Lampiran :
Perihal : Permohonan Kaji Banding Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Kecamatan
Matraman
Di
Jakarta
Dalam rangka meningkatkan mutu dan pelayanan di Puskesmas

Kecamatan Ciracas khususnya terkait Perencanaan dan Mutu, dengan ini
kami mengajukan permohonan untuk melakukan Kaji Banding di
Puskesmas Kecamatan Matraman, kegiatan tersebut akan dilaksanakan
pada :
hari : Selasa
tempat : Puskesmas Kecamatan Matraman
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi drg.Margaretha

Damayanti (0812-8200-426). Demikian surat ini kami sampaikan,atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Sifat : Penting
Lampiran :1
Perihal : Undangan Peningkatan Kepada
Wawasan Akreditasi Yth,(Daftar Nama Undangan Terlampir)
Di
Jakarta
Dalam rangka kegiatan Peningkatan Wawasan Tentang

Manajement Puskesmas Kecamatan Ciracas, dengan ini kami
mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu dalam acara yang akan dilaksanakan
pada :
hari : Kamis
waktu : 08.00 s.d 16.00 Wib
tempat : Ruang UKM Lt.3 Puskesmas Kecamatan Ciracas

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Sehubungan pentingnya acara tersebut, maka kehadiran Bapak/Ibu

tepat pada waktunya sangat kami harapkan. Atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan teima kasih.

Issaban Widodo,SE
NIP.196412231986031009
Nomor : 2 Agustus 2022

Lampiran : 2 (Dua) Lembar
Yth,Direktur PT. Sumartua Tonangindo
Jl.Lapangan Tembak Ruko Cibubur
Indah Blok F.12 Cibubur
Di
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan laporan kondisi Lift di Puskesmas

Kelurahan Ciracas pada masa pemeliharaan bangunan Puskesmas
Kelurahan Ciracas. Adapun yang akan kami laporkan adalah posisi lift
yang tidak sejajar dengan lantai, mohon dapat segera di tindak lanjuti
karena menyangkut Keselamatan dan Kenyamanan Pelayanan Kesehatan
Kepada Masyarakat / Pasien dan Pegawai Puskesmas Kelurahan Ciracas.
Maka dengan ini kami lampirkan dokumen/foto kondisi lift tersebut.


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

3. Kepala Puskesmas kelurahan Ciracas
Nomor : 142.3 / KS.02.00 8 Agustus 2022

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan Dukungan Kepada
Kegiatan BIAN 2022 Yth, Direktur Rumah Sakit ………….
Di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
1. Dasar :
a. Undang – undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular;
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/1113/2022
tentang Penyelenggaraan Bulan Imunisasi Anak Nasional (BIAN) 2022
c. Peraturan Gubernur Nomor 159 Tahun 2019 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas Kesehatan.
2. Bahwa dalam rangka melaksanakan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/MENKES/1113/2022 tentang penyelenggaraan Bulan Imunisasi Anak
Nasional (BIAN) Tahun 2022, untuk itu kami mohon dukungan dari Rumah Sakit
agar kegiatan tersebut dapat terlaksana,yaitu dengan :
a. Mendukung Pelaksanaan BIAN di Rumah Sakit yang Bapak/Ibu Pimpin.
b. Menyiapkan Sarana dan Prasarana (tempat pelaksanaan kegiatan).
3. Demikian surat permohonan dukungan ini, atas perhatian dan kerjasamanya


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : / KS.02.00 12 Agustus 2022

Sifat : Penting
Lampiran :
Perihal : Permohonan Dukungan Kepada
Kegiatan BIAN 2022 Yth, Akper Pasar Rebo
Di
Jakarta
Sehubungan dengan adanya pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak
Nasional (BIAN) di Wilayah Kecamatan Ciracas, maka dengan ini kami
mohon bantuan kepada Mahasiswa/i untuk kegiatan tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan
kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Lampiran :
Perihal : Surat Pernyataan Kepada
Yth, Kepala BPJS Kesehatan
Di
Jakarta
Menindaklanjuti permasalahan klaim dari pasien di Rumah Sakit

Restu Kasih yang belum dibayarkan oleh BPJS atas nama Suwito dengan
NIK 3175090506540004 yang telah di rawat inap pada tanggal 19 s.d 26
Maret 2022, ternyata tidak sama nomor BPJS dengan yang tertulis
dirujukan yang dikeluarkan oleh Puskesmas Kecamatan Ciracas.
Kebetulan pada hari itu ada pasien yang bernama Suwito juga dengan NIK
3175090109560005 yang juga diberikan surat rujukan dengan rumah sakit
yang berbeda.
Akibat kesalahan input oleh Puskesmas Kecamatan Ciracas, maka

klaim atas pasien tersebut mengalami masalah. Untuk itu kami mohon
maaf atas kesalahan input dari petugas kami yang menginput pasien
Suwito, dimana rujukan tertukar karena nama yang sama. Untuk
kedepannya kami akan memperbaiki pelayanan kami agar kesalahan ini
tidak terulang kembali.
Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Lampiran :
Perihal : Surat Tanggapan Permohonan Kepada
Pelayanan Kesehatan Kepada Yth,Kepala Panti Sosial
Tresna
Warga Binaan Sosial Werdha Budi Mulia 1
Di
Jakarta
Menindaklanjuti Surat permohonan dari Kepala Panti Sosial Tresna

Werdha Budi Mulia 1 Nomor 952/-1.84.2.7 tanggal 23 Agustus 2022 perihal
permohonan peningkatan pelayanan Kesehatan kepada Warga Binaan Sosial
(WBS) serta mengingat belum selesainya Pandemi Covid-19 dan masih
berlakunya status PPKM maka dengan ini kami akan menugaskan tim terkait
agar segera dapat melaksanakan pelayanan Kesehatan kepada Warga
Binaan Sosial (WBS) sebanyak 2 (dua) kali sebulan yaitu pada pekan ke 2
dan ke 4 setiap bulannya dan akan dimulai di bulan September 2022.
Demikian surat tanggapan yang kami buat. Atas perhatian dan kerja
samanya diucapkan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : 158.2 / KG.04.01 31 Agustus 2022

Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Pencantuman Kepada
Gelar Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Ibukota Jakarta
Di
Jakarta

Nama : dr.Santayana
NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Pangkat/Gol : Penata Tk. I/III/d
Dengan ini mengajukan permohonan penyesuaian pencantuman gelar sebagai berikut

(berkas terlampir) :
Universitas : Universitas Gadjah Mada
Pendidikan : S2
Program Studi : Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat
Demikian surat permohonan ini saya ajukan, atas persetujuan Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemangkasan/Perapihan
Pohon Kepada
Yth, Ka.Satpel Pertamanan
Tingkat Kota Administrasi
Jakarta Timur
Di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Sehubungan dengan proses pemeliharaan gedung lama

Puskesmas Kecamatan Ciracas (disebelah TPU Kelurahan Susukan),
dengan ini kami mengajukan permohonan Pemangkasan/Perapihan Pohon
yang berada diarea/halaman Gedung Puskesmas Kecamatan Ciracas
yang lama adapun :
1. Pohon yang berada di pinggir jalan tersebut sudah terlalu besar,

rimbun dan dahannya sudah besar – besar, sehingga jika terjadi
hujan deras disertai angin kencang di khawatirkan akan
menimpa atap gedung tersebut.
2. Membahayakan Keselamatan Masyarakat atau pengguna jalan

lainnya.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian

dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027

Lampiran :
Perihal : Sosialisasi Audit Mutu Internal Kepada
Yth, Tim Audit Internal dan
Penanggung Jawab Mutu
Di
Tempat
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Dalam rangka menjamin kualitas mutu pelayanan dan manajemen

program, maka dengan ini kami akan melaksanakan sosialisasi audit mutu
internal yang akan dilaksanakan pada:
hari : Jumat
waktu :13.30 Wib s.d selesai
meeting : 750 437 9456
Password : ciracas
kegiatan : Sosialisasi Audit Mutu Internal
Sehubungan dengan pentingnya acara tersebut,dimohon kehadiran

tepat waktu.Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027

Lampiran : 1 (satu) Lampiran
Perihal : Permohonan Keringanan Kepada
Biaya Pemasangan Baru Yth, Direktur
Pelayanan PDAM
Di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Menindaklanjuti surat dari PT. Aetra Air Jakarta tanggal 18 Agustus

2022 Nomor Ref.1038/Aetra/BoD:RS/RN/VIII/2022 tentang Pemberitahuan
Biaya Pemasangan Jaringan Pipa Air Bersih dan Sambungan Baru
Puskesmas Kecamatan Ciracas, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan keringanan biaya untuk pemasangan jaringan pipa air
tersebut. Hal tersebut kami ajukan sehubungan dengan alokasi anggaran
puskesmas untuk pelayanan publik dan menunjang kesehatan masyarakat
di wilayah kecamatan ciracas.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
omor : 5 September 2022

Lampiran :
Perihal : Surat Balasan Kepada
Yth, PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Cabang Jakarta Pakubuwono
Di
Jakarta
Menindaklanjuti surat dari saudara tanggal 22 Agustus 2022

tentang pembukaan Rekening Bank Mandiri dan Aktifasi Aplikasi Livin by
Mandiri, maka dengan ini kami mohon penjelasan secara teknis untuk
pelaksanaan kegiatan tersebut.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
SURAT REKOMENDASI
Nomor ………………………..

NIP/NRK : 198007092010012027/178456
Unit kerja : Puskesmas KecamatanCiracas
Berdasarkan ketentuan peraturan yang berlaku,dengan mempertimbangkan kemampuan

dan ketrampilan yang dimiliki, maka saya memberikan izin kepada :
Nama : Dra. SRI UTAMI , Apt.

NIP/NRK : 196412101992032003/162653
Tempat, Tanggal Lahir : Tulung Agung / 10 Desember 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Universitas Airlangga
Tahun Lulusan : 1990
Alamat Rumah : Perum Setu Indah Blok C No.2 Rt 10 Rw 04 Kel. Setu
Kecamatan Cipayung,Jakarta Timur
Sebagai Apoteker Penanggung Jawab Instalasi Farmasi Puskesmas Se-Kecamatan

Ciracas. Demikian surat rekomendasi ini dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya.
Jakarta, 7 September 2022

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Lampiran : 4(empat) lampiran
Perihal : Laporan Sidak Toko Obat Ilegal Kepada
Yth, Camat Kecamatan Ciracas
di
Jakarta
Menindaklanjuti surat dari Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota

Administrasi Jakarta Timur tanggal 15 September 2022 Nomor
4625/KS.01.03 tentang Laporan Sidak Toko Obat Ilegal, bahwa
ditemukan toko obat yang tidak memiliki izin, dicurigai menjual obat –
obatan psikotropik yang dapat disalahgunakan dan terdapat beberapa
obat yang sudah kadaluarsa(expired) yang berada di Jalan TB
Simatupang putaran Jalan Baru dekat Gang Wangkal Kelurahan
Rambutan Kecamatan Ciracas Jakarta Timur. Maka dengan ini kami
memohon bantuan untuk menindaklanjuti hasil temuan dari Suku Dinas
Kesehatan Jakarta Timur dan Puskesmas Kecamatan Ciracas


dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Tembusan :
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Sifat : Segera
Lampiran : 1(satu) berkas
Hal : Laporan Capaian KSDB09 Kepada
Hospitality Puskesmas Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kecamatan Ciracas Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan capaian Kegiatan Strategis Daerah

(KSD) B03 implementasi hospitality B09 di Puskesmas Kecamatan Ciracas
sebagai berikut :
NO Indikator Capaian
1 Sosialisasi Hospitality ke seluruh pegawai 100%
2 Implementasi Hospitality 100%
Rangkaian implementasi hospitality dan capaiannya terlampir dalam
surat ini.
Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perkenan dari Ibu, Kami
mengucapkan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : /KS.00.00 6 Oktober 2022

Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Undangan Penyegaran/Refreshing
Orientasi Kader Kesehatan Dalam
Upaya Kesehatan Secara Terpadu Kepada
Yth, Ibu Balita
Puskesmas Kelurahan Ciracas
di
Tempat
Dalam rangka penyegaran atau refreshing kader kesehatan serta

untuk meriview seluruh kegiatan yang kader lakukan dalam upaya
mendukung kesehatan secara terpadu. Kami mengharapkan kehadiran
Bapak/Ibu pada :
hari : Kamis
tanggal : 13 Oktober 2022
waktu : 08.00 s.d 15.00 Wib
tempat : RPTRA Susukan Ceria
Mengingat pentingnya acara tersebut, maka kehadiran Bapak/Ibu

tepat pada waktunya sangat kami harapkan. Atas perhatian dan
kerjasamanya, diucapkan terimakasih.

dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : 194.5 / KS.00.00 20 Oktober 2022

Lampiran :
Hal : Komitmen Kegiatan
Kepada
Yth, PT. Solusi Cipta Budaya
di
Jakarta
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Peningkatan Komitmen

Budaya Kerja Puskesmas Kecamatan Ciracas Tahun 2022, bersama ini kami
sampaikan komitmen pelaksanaan tersebut yang akan diselenggarakan di
Resort Jambuluwuk Ciawi,Bogor pada :
hari : Jumat s.d Sabtu

tanggal : Sesi I : 28 s.d 29 Oktober 2022
Sesi II : 11 s.d 12 November 2022
peserta : 300 Orang ( masing – masing sesi 150 orang )
Demikian surat pengajuan ini disampaikan. Atas perhatian dan

A.n Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas

Issaban Widodo,SE
NIP. 196412231986031009
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
Nomor : / KS.00.00 18 Oktober 2022

Lampiran :
Hal : Peningkatan Budaya Kerja
Kepada
Yth, Seluruh Pegawai Puskesmas
Se – Kecamatan Ciracas
di
Jakarta
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Peningkatan

Budaya Kerja Puskesmas Kecamatan Ciracas, maka dengan ini kami mohon
kehadiran Bapak/Ibu pada kegiatan tersebut, yang akan dilaksanakan pada :
hari : Jumat s.d Sabtu

tanggal : Sesi I : 28 s.d 29 Oktober 2022
Sesi II : 11 s.d 12 November 2022
peserta : 300 Orang ( masing – masing sesi 150 orang )
tempat : Resort Jambuluwuk Ciawi,Bogor


DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027

Lampiran : Penting
Hal : Permohonan Kunjungan Kepada
Yth, Pimpinan PT Prima Higina Sarana
di
Tempat
Sehubungan dengan akreditasi dan kerjasama antara Puskesmas

Kecamatan Ciracas, kami dari Tim PPI,Pengadaan,Farmasi dan Kesling
Puskesmas Kecamatan Ciracas mohon di fasilitasi untuk melakukan
kunjungan ke pengolah atau pemusnah limbah B3 medis yang di angkut oleh
PT Prima Higina Sarana sebagai bukti monitoring untuk memastikan bahwa
limbah infeksius dan B3 yang kami serahkan adalah benar dimusnahkan oleh
PT. Wastec Indonesia sebagai pihak pengelola/pemusnah limbah infeksius
dan B3 dengan proses pemusnahan yang sesuai dengan peraturan Menteri
Lingkungan Hidup. Rencana Kunjungan tersebut akan dilakukan pada :
hari : Rabu
tempat : PT. Wastec Indonesia
Demikian surat permohonan kunjungan ini kami sampaikan,atas


DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
SURAT TUGAS
Nomor : 195.5 / KG.11.00
TENTANG
RAPAT KOORDINASI PERENCANAAN TAHUN 2023
Dalam rangka Sinkronisasi Kebijakan Pemerintah Daerah dengan Kebijakan Pemerintah

Pusat Tahun 2023, dengan ini
MENUGASKAN
Kepada :
Nama Peserta : dr. SANTAYANA,MPH

NIP/NRK : 19800709 2010012027 / 178456
Untuk :
Mengikuti Pelaksanaan Kegiatan Mulai Tanggal 24 sampai 25 Oktober 2022 sebagai
peserta aktif dalam pertemuan yang dilaksanakan pada :
hari/tanggal : Senin – Selasa / 24 – 25 Oktober 2022

tempat : Hotel Holiday Inn & Suites Gajah Mada Jakarta Barat
acara : Rapat Koordinasi Perencanaan Tahun 2023
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di Jakarta
pada tanggal 24 Oktober 2022
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr. Santayana,MPH
NIP.198007092010012027

Lampiran : Penting
Yth, Ketua RW 01 s/d 07
Kelurahan Susukan
di
Jakarta
Dalam rangka kegiatan Peningkatan Wawasan tentang Pencegahan

dan Pengendalian Penyakit DBD di Kelurahan Susukan, dimohon setiap RW
menugaskan 4(empat) orang wakilnya untuk kegiatan tersebut, kami sangat
mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu yang akan dilaksanakan pada :
hari : Selasa
Atas perhatian dan kehadiran Bapak/Ibu, diucapkan terimakasih.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Pembuatan Email Kepada
Jakarta.go.id Yth, Plt. Kepala Dinas Komunikasi
Informatika dan Statistik Provinsi
DKI Jakarta
di
Jakarta
Menindaklanjuti Surat Edaran Kelapa Dinas Komunikasi, Infomatika

dan Kehumasan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 15/SE/2016
tentang penggunaan Alamat e-mail resmi @jakarta.go.id, bersama ini kami
mengajukan permohonan pembuatan e-mail @jakarta.go.id untuk user
perseorangan dalam rangka untuk mendukung pelaksanaan tugas kedinasan
terutama untuk melengkapi syarat pembuatan ttd elektronik di UKPD
Puskesmas Kecamatan Ciracas dengan rincian sebagai berikut:
Nama NIP Alamat e-mail yang di ajukan

dr. Santayana, MPH 198007092010012027 santayanadaulay@jakarta.go.id
Issaban Widodo, SE 196412231986031009 issabanwidodo@jakarta.go.id
Abdilah Gulo 197310221995032003 abdilahgulo@jakarta.go.id
Supriatna 197809052014081003 supriatna@jakarta.go.id
Nana Abdul Kohar 197610131998031002 nanaabdulkohar@jakarta.go.id
dr. Yuni Astuti 197406162006042027 yuniastuti@jakarta.go.id
dr. Desyati Jasman 196912222007012030 desyatijasman@jakarta.go.id
dr. Ellysabeth Mulyani 196707052007012042 ellysabethmulyani@jakarta.go.id
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya
kami ucapkan terima kasih.
DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750

dr. Santayana, MPH

NIP.198007092010012027
Nomor : / 8 November 2022

Sifat :
Lampiran :1
Hal : Undangan Rapat Tinjauan Kepada
Manajemen Tahap II Yth, (Daftar Nama Undangan Terlampir)
di
Jakarta
Sehubungan dengan kegiatan penerapan manajemen mutu dan

akreditasi di Puskesmas Kecamatan Ciracas, dimohon kehadiran Bapak/Ibu
untuk dapat hadir pada :
hari : Rabu
tempat : Ruang Aula Puskesmas Kecamatan Ciracas lt.3
meeting ID : 750 437 9456
password : ciracas

Bapak/Ibu tepat pada waktunya sangat kami harapkan. Pertemuan dilakukan
secara tatap muka dan dapat dilakukan secara virtual dengan menggunakan
aplikasi Zoom.
Atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr.Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027
Nomor : / 22 November 2022

Sifat : Penting
Lampiran :
Hal : Permohonan Box dan Kepada
Map Arsip Yth, Kepala Suku Dinas Perpustakaan
dan Kearsipan Kota Administrasi
Jakarta Timur
di
Jakarta
Untuk kerapihan dalam penyimpanan Arsip di Puskesmas Kecamatan
Ciracas, diperlukan sarana penataan. Mengingat tidak tersedianya sarana
penataan arsip, mohon kiranya dapat diberikan sarana berupa :
No Nama Barang Satuan Jumlah
1 Box Arsip Pcs 100
2 Map Arsip Pcs 200
Demikian surat permohonan ini, atas kerjasama dan perhatian

DINAS KESEHATAN
Jakarta
Kode Pos: 13750
dr.Santayana,MPH
NIP. 198007092010012027

Puskesmas Ciracas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Ciracas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memberikan Persetujuan untuk mengikuti Program PPPTK di Universitas Esa Unggul

No NAMA NIP/NRK GOL TEMPAT TUGAS

2 SUPRIATNA 197809052014081003 II/a Puskesmas Kec. Ciracas

Demikian surat persyaratan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Jakarta, 24 Juli 2019

Menindak lanjuti surat dari Wakil Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

nama pegawai : Surya Aditia

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami

Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Ari Mochamad Zikri

Jabatan : Pegawai PJLP

Selama bekerja di Puskesmas Kecamatan Ciracas yang bersangkutan telah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana

Jakarta, 24 Juni 2022

Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas

Nomor : 24 Juni 2022

Perihal : Pemberitahuan Karyawan Yang

Berhenti Bekerja Kepada

Yth,Kepala Dinas Ketenaga

dan Transmigrasi Jakarta

Berikut kami informasikan bahwa :

Nama : Ari Mochamad Zikri

Alamat : Jalan Asmin RT 01 RW 03 Kel. Susukan Kec. Ciracas

Jabatan Terakhir : Pegawai PJLP

Periode Kerja : 1 Agustus 2017 s.d 30 Juni 2022

Telah mengajukan untuk berhenti bekerja dari Puskesmas Kecamatan

Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : Miranti Gati Sari, Amd. Far

Selama bekerja di Puskesmas Kecamatan Ciracas yang bersangkutan telah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana

Jakarta, 17 Juni 2022

Nomor : 17 Juni 2022

Perihal : Pemberitahuan Karyawan Yang

Berhenti Bekerja Kepada

Yth,Kepala Dinas Ketenaga

dan Transmigrasi Jakarta

Berikut kami informasikan bahwa :

Nama : Miranti Gati Sari, Amd. Far

Alamat : Jalan Jankes AD RT 01 RW 01 Nomor 51

Kelurahan Munjul Kecamatan Cipayung

Jabatan Terakhir : Asisten Apoteker

Periode Kerja : 4 Januari 2016 s.d 28 Mei 2022

Sehubungan dengan telah meninggal dunia, maka yang bersangkutan tidak

Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas

BLUD Puskesmas Kecamatan Ciracas

NANA ABDUL KOHAR

Perihal : Permohonan Rak Hydroponik Kepada Yth,

Dan Tanaman Produktif Kepala Dinas KPKP

Dalam rangka Penghijauan di area Puskesmas Kecamatan Ciracas kami

1. Rak Hydroponik Lengkap 1 Paket

Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas

Kota Administrasi Jakarta Timur

Dalam Upaya meningkatkan keimanan dan ketaqwaan kepada Allah SWT

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatian dan pelaksanaannya

Kepala Puskesmas Kecamatan Ciracas

Hal : Permohonan Peminjaman Kepada