Lampiran 1.

Contoh Kebijakan

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT

DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
) 5 SPASI
)
)

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN DUREN SAWIT KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR
) 2 SPASI

NOMOR...TAHUN...
) 2 spasi

TENTANG
) 2 spasi
.........................................
) 3 spasi
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
) 3 Spasi
KEPALA PUSAT KESEHATAN KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN
SAWIT KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR,
) 3 spasi
7 spasi
Menimbang : a. bahwa........................;
............20 spasi )2 spasi
b. bahwa........................:
)2 spasi
............23 spasi.................. c. dan seterusnya:
)3 spasi
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor.......Tahun.......tentang........;
) 2 spasi
2. Undang-undang Nomor.......Tahun.......tentang........:
) 2spasi
3. Dan seterusnya;
) 3 spasi
MEMUTUSKAN :
) 3spasi
7 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN DUREN SAWIT TENTANG KEBIJAKAN
PENGELOLAAN PUSKESAMAS KECAMATAN DUREN SAWIT.
) 2 spasi

KESATU : ........................................
........22 SPASI........................ ) 2 spasi

KEDUA : ........................................
) 2 spasi

KETIGA : ..........................................
) 4 spasi

.........................45 SPASI............................
i
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal xx mmmm xxxx
) 2 spasi

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN DUREN SAWIT,
STEMPEL INSTANSI ) 5 – 6 spasi
)
) tanda tangan

nama jelas
NIP

ii
 Lampiran : Keputusan Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Duren Sawit
Nomor :
Tanggal :

Judul lampiran surat keputusan

Isi lampiran surat keputusan

.........................45 SPASI............................
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal xx mmmm xxxx
) 2 spasi

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN DUREN SAWIT,
STEMPEL INSTANSI ) 5 – 6 spasi
)
) tanda tangan
nama jelas
NIP

iii
Keterangan :
1. Jenis Teks : arial
2. Line spacing :1
3. Test Aligment : Justify
4. Ukuran teks : 12pt
5. Ukuran Kertas : F4 80gr

iv
Lampiran 2, Contoh Pedoman

JUDUL

No. Dokumen :
PEDOMAN/ 02/PED/PAN/MAN/3.11.4/ADME
PANDUAN N DS/2019
MANUAL No.Revisi : 02
Tanggal Terbit : 1 April 2019
Halaman : 1/…
PUSKESMAS
KECAMATAN dr Rita Wedya Astuti
NIP.197407032006042024
DUREN SAWIT

PEDOMAN/MANUAL MUTU
I. Pendahuluan , yang berisi
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Visi Organisasi
c. Misi Organisasi
d. Struktur Organisasi
e. Motto
f. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Defenisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekam Implementasi.
III. Tanggung Jawab Manajemen :
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien :
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja Mutu.
E. Tanggung Jawab, Wewenang

v
 F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab Manajemen Mutu.
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen :
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Manajemen
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Peneyelenggaraan Pelayanan:
A. UKM
B. UKP
VII. Penutup
Lampiran ( Jika Ada )

vi
Lampiran 3, Format KAK
FORM TU – 03
Rev. 00

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

PEMERINTAH KOTA DINAS ADMINISTRASI
KESEHATAN JAKARTA TIMUR
PUSAT KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN DURENDUREN
MASYARAKAT KECAMATAN SAWITSAWIT
Jalan Haji Dogol No.15 A Duren Sawit Telepon 021- 86610521/86610522
Jl. H. Dogol
Faksimile No. 15A
86601065 Telp.: puskesmas
facebook 86601065 kecamatan
/ 86610522duren
Fax.sawit
86601065
E-mail :puskesmasdursa15@gmail.com

JAKARTA Kode Pos 13440

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

…......................................................................................
PUSKESMAS KECAMATAN / KELURAHAN .................................

TAHUN 2019

I. Pendahuluan

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...................................................................................

Dengan melaksanakan kegiatan ini bagi Puskesmas Kecamatan Duren Sawit /

Puskesmas Kelurahan................berlandaskan VISI Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
yaitu Menjadi Puskesmas berkualitas dan terdepan di DKI Jakarta dan didukung oleh MISI
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit yaitu Meningkatkan kompetensi sumber daya
manusia sesuai dengan perkembangan zaman : Mewujudkan pelayanan prima yang
berorientasi kepada kepuasan pelanggan : Meningkatkan dan memelihara sarana dan
prasarana yang berkualitas dan tepat guna : Mewujudkan suasana kerja yang aman,
nyaman dan harmonis : serta Meningkatkan kersama yang baik dengan lintas sectoral
secara berkesimanbungan.

Hal lain yang mempengaruhi pelaksanaan kegiatan ini di Puskemas Kecamatan Duren
Sawit adalah sesuai dengan TATA NILAI Puskesmas Kecamatan Duren Sawit yaitu
PROFESIONAL, INTEGRITAS, EMPATI, SINERGI dan INOVATIF.

II. Latar belakang

vii
III. Tujuan
A. Tujuan Umum :

B. Tujuan Khusus :
1.
2.

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian kegiatan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Kegiatan dilaksanakan dengan methode penyampaian materi rapat dan
diskusi/tanya jawab

VI. Sasaran
- ...........................
- ...........................

VII. Jadwal dan Rincian Pelaksanaan Kegiatan

Hari / Tanggal : ..............
Jam : ............... WIB
Tempat : ...............

VIII. Rencana Pembiyaan dan Anggaran

Sumber Dana : DAK atau / BLUD Tahun 2019
Kode Rekening :
Rincian : Biaya Konsumsi
@ Rp. .....................,- x 4 orang peserta
= Rp. ......................,-

IX. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Tim monitoring dan bila
ada ketidak sesuaian akan di tindaklanjuti oleh pelaksana kegiatan.

X. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan dan pelaporan kegiatan yang akan dilakukan oleh pelaksana kegiatan yang
mengikuti kegiatan ..................yaitu berupa DAUN ( Dokumentasi, Absensi, Undangan,
Notulensi ) kegiatan dan dilaporkan kepada Kasatpel Paling lambat 14 hari setelah
pelaksanaa kegiatan untuk dievaluasi.

viii
 Jakarta, ............. 2019
PPTK
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit Pelaksana Kegiatan

Dumayesti Sinurat …………………………..

NIP. 198107152007012017

Jakarta, ............. 2019

PPTK
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit Pelaksana Kegiatan

drg. Onie Novirawati …………………………..

NIP. 196511171993032004

Jakarta, ............. 2019

PPTK
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit Pelaksana Kegiatan

Ns. Elly Hutabarat, S.Kep …………………………..

NIP. 196407241994032003

Kasatpel Puskesmas
Kelurahan……………… Pelaksana Kegiatan

………………………………. …………………………..
NIP. …………………………

ix
Keterangan:
1. Jenis Teks : arial
2. Line spacing : 1,5
3. Test Aligment : Justify
4. Ukuran teks : 12pt
5. Ukuran Kertas : F4

x
Lampiran 4, Contoh Standar Operasional Prosedur

JUDUL SOP

No. Dokumen :
.../SOP/.../ADMEN DS/2019
SOP No. Revisi : 02
Tanggal Terbit : 1 April 2019
Halaman : 1/...

PUSKESMAS
dr Rita Wedya AstutI
KECAMATAN NIP.197407032006042024
DUREN SAWIT

1. Pengertian Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami. Bila pengertiannya
lebih dari 1, gunakan angka 1, 2, 3 dst...
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ...Bila tujuan
lebih dari 1, gunakan angka 1, 2, 3 dst...
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No..... Tahun 2019 tentang .......
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015
tentang akreditasi Puskesmas, klinik pratama, tempat
praktik mandiri dokter umum dan tempat praktik mandiri
dokter gigi
2. ....
5. Langkah-langkah 1. Persiapan Alat & Bahan
a. ..
b. ...
2. Petugas yang melaksanakan
a. ...
b. ...
3. Langkah-langkah :
a. ...
b. ...
6. Bagan Alir

xi
7. Hal-hal yang 1. …..
perlu diperhatikan 2. ……
8. Unit Terkait 1. ...
2. ...
9. Dokumen Terkait 1. ...
2. ...

xii
 10. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No. Halaman Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
Disesuaikan
dengan buku
pedoman
1 1 1 juni 2017
1. KOP SOP pembuatan
dokumen
akreditasi th 2017

Mengacu pada SK
payung no. 003
Tahun 2017
tentang Kebijakan 1 Juni 2017
2. Kebijakan
Mutu Puskesmas
dan Keselamatan
Pasien

Urutannya pindah
ke no.5 berisi
persiapan Alat dan
3. Langkah- Bahan, Petugas 1 Juni 2017
langkah yang
melaksanakan dan
langkah-langkah

Rekaman historis Halamannya

2 3 1 Juni 2017
perubahan dipisahkan

Rev jadi 02, Ka

Puskesmas jadi dr
3 1 Rita Wedya Astuti. 1 April 2019
1. KOP SOP
Tanggal berlaku
jadi 1 April 2019

Semua harus
mengisi bagan alir
2 Bagan Alir 1 April 2019
sesuai langkah-
langkah.

Harus diisi kolom

Hah-hal yang hal-hal yang perlu
1 April 2019
perlu diperhatikan
diperhatikan jangan di strip

Footer Harus di tulis judul

3 SOP dan No 1 April 2019
Dokumen

xiii
Keterangan :
1. Jenis Teks : Arial
2. Ukuran teks : 12pt
3. Teks Judul : Bold/cetak tebal, Kapital,Center
4. Line spacing kop/heading :1
5. Line spacing isi : 1,5
6. Text aligment isi : Justify
7. Ukuran Kertas : F4

xiv
Lampiran 5, Contoh Daftar Tilik

JUDUL DT

No. Dokumen :
.../DT/.../ADMEN DS/2019
DT No. Revisi : 02
Tanggal Terbit : 1 April 2019
Halaman : 1/...

PUSKESMAS
dr Rita Wedya AstutI
KECAMATAN NIP.197407032006042024
DUREN SAWIT

1). Isi dokumen daftar tilik

- Unit/Program :........................................................
- Nama Petugas :........................................................
- Tanggal Pelaksanaan :.........................................................
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
(TB)
1
Jumlah
Jakarta,......................................
Tingkat Kepatuhan :.......................%
Pelaksana Petugas Pemeiksa

------------------- ----------------------------
2) . Daftar tilik untuk mengecek tingkat kepatuhan ( Compliance Rate )
terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut :
Jumlah Ya
Compliance Rate ( CR ) = ------------------------ x 100%
Jumlah Ya+ tidak

Keterangan :
1. Jenis Teks : Arial
2. Ukuran teks : 12pt
3. Teks Judul : Bold/cetak tebal, Kapital,Center
4. Line spacing kop/heading :1
5. Line spacing isi : 1,5
6. Text aligment isi : Justify
7. Ukuran Kertas : F4
xv
Lampiran 6, Contoh Surat Undangan
CONTOH UNDANGAN
FORM TU – 07
Rev.00

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
Jalan Haji Dogol No.15 A Duren Sawit Telepon 021- 86610521/86610522
Faksimile 86601065 facebook : puskesmas kecamatan duren sawit
E-mail :puskesmasdursa15@gmail.com

JAKARTA Kode Pos 13440

No. : /089 Jakarta, ……………. 2019

Sifat :
Lamp :
Hal. : Undangan Kepada
Yth ……………………………
di
Jakarta

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Evaluasi dan Monitoring tentang Klaim

Pembiayaan Kesehatan dan Jaminan Kesehatan Nasional / Kartu
Indonesia Sehat Tahun 2019, Bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu
untuk hadir pada :

Hari/Tanggal : Jumat / 12 Juli 2019

Waktu : 13.00 – Selesai
Tempat : Aula Kecil ,Lantai 4 Puskesmas Kecamatan
Duren Sawit.

Mengingat pentingnya acara tersebut di atas, maka kehadirannya di

mohon tepat pada waktu yang ditetapkan.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan atas perhatian dan Kerjasamanya
diucapkan terimakasih

Kepala Puskesmas Kecamatan

Duren Sawit

dr. Rita Wedya Astuti

NIP: 197407032006042024

xvi
Lampiran 7, CONTOH SURAT BIASA

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
Jalan Haji Dogol No. 15A Duren Sawit. Telepon. 021-86610521/86610522
Faksimile 86601065, facebook : puskesmas kecamatan duren sawit
Email : puskesmasdursa15@gmail.com

JAKARTA Kode Pos 13440

No. : / 089 Jakarta, ………………… 2019

Lamp : 2 lembar
Hal. : Permohonan Pemindahan KepadaYth,
Meteran Listrik Manager UP3 Pondok Kopi
. di Tempat

Demi keamanan dan kenyamanan gedung Puskemas Kecamatan Duren Sawit ,

bersama dengan surat ini kami mengajukan Pemindahan Meteran Listrik di Puskesmas
Kecamatan Duren Sawit (posisi Meteran Listrik dipindahkan sesuai dengan foto
terlampir),

Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat ditindaklanjuti, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Kecamatan

Duren Sawit

dr. Rita Wedya Astuti

NIP: 197407032006042024

xvii
Lampiran 8,CONTOH SURAT TUGAS DENGAN LAMPIRAN
FORM TU – 01
Rev.01

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT

DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SURAT TUGAS
NOMOR : / -082.74

TENTANG

Pengukuran Kebugaran Bagi Guru Siswa 48 Jakarta.

Sehubungan surat Dinas Kesehatan Nomor : 3084/089 tentang

Pengukuran Kebugaran Bagi Guru Siswa 48 Jakarta, dengan ini Kepala
Puskesmas Kecamatan DUREN SAWIT,

MENUGASKAN

Kepada :

Nama terlampir

Untuk : Pengukuran Kebugaran Bagi Guru Siswa 48

Jakarta.

Hari / Tanggal : Kamis / 1 Agustus 2019

Waktu : 06.30 s.d Selesai
Tempat : SMK 48 Jakarta.

Demikian surat tugas ini dibuat , agar dilaksanakan sebagaiman mestinya

Jakarta, 31 Juli 2019

Kepala Puskesmas Kecamatan
Duren Sawit

dr. Rita Wedya Astuti

NIP: 197407032006042024

xviii
 FORM TU – 01
Rev.01

Lampiran Surat tugas Pengukuran Kebugaran Bagi Guru Siswa 48 Jakarta

Nomor : / 073.554
Tanggal : 31 Juli 2019

NO NAMA JABATAN PUSKESMAS

1. Sri Murwati Sanitarian PKC Duren Sawit
2. Sumartini Sanitarian PKC Duren Sawit
3. Erika Rosalina T Sanitarian PKL Pondok Bambu 1
4. Farah Ulfa Sari Sanitarian PKL Pondok Bambu 2
5. Menik Apriyani Sanitarian PKL Klender 1
IldaHermawati,A.Md.K Sanitarian
6. PKL Klender 2
ep
Widia Ade Sanitarian
7. PKL Klender 3
Putri,A.Md.KL
Krisna Kurniawan Sanitarian
8. PKL Malaka Sari
Shihab
9. Nurliyanto Sanitarian PKL Malaka Jaya
10. Nadya Caesa Kurizal Sanitarian PKL P.Kopi 1
11. Dewi Sulistyowati Sanitarian PKL.P.Kopi 2
12. Lisa Puji Astuti Sanitarian PKL Duren Sawit
13. Amelia Rufaidah Sanitarian PKL Pondok Kelapa

xix
Lampiran 9,CONTOH SURAT TUGAS TANPA LAMPIRAN
FORM TU – 01
Rev.01

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT

DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SURAT TUGAS
NOMOR : / -082.74

TENTANG

Pengukuran Kebugaran Bagi Guru Siswa 48 Jakarta.

Sehubungan surat Dinas Kesehatan Nomor : 3084/089 tentang

Pengukuran Kebugaran Bagi Guru Siswa 48 Jakarta, dengan ini Kepala
Puskesmas Kecamatan DUREN SAWIT,

MENUGASKAN

Kepada :

NO NAMA PEGAWAI GOL NIP JABATAN

1.

2.

Untuk : Pengukuran Kebugaran Bagi Guru Siswa 48 Jakarta.

Hari / Tanggal : Kamis / 1 Agustus 2019

Waktu : 06.30 s.d Selesai
Tempat : SMK 48 Jakarta.

Demikian surat tugas ini dibuat , agar dilaksanakan sebagaiman mestinya

Jakarta, 31 Juli 2019

Kepala Puskesmas Kecamatan
Duren Sawit

dr. Rita Wedya Astuti

NIP: 197407032006042024

xx
Lampiran 10,CONTOH NOTULEN RAPAT
FORM TU – 02
Rev. 01

NOTULEN RAPAT

Hari : …………………………
Tanggal : …………………………
Waktu : ………………………….
Tempat : …………………………
Pimpinan Rapat : ………………………….
Acara : ………………………….
Peserta Rapat : ………………………….

A. Bahasan Materi Rapat

1. …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………..

B. Kesimpulan

1. …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………..

C. Tindak Lanjut ;

1. …………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………..

Jakarta, …………… 2019

PPTK, Notulis
Puskesmas Kecamatan

(.............................................) (...............................)

Kepala Puskesmas Kelurahan …… Notulis

(.............................................) (...............................)

Lampiran 11, Contoh Daftar Hadir

xxi
 FORM TU-04
REV 00

DAFTAR HADIR

Acara/Rapat :
Hari/Tanggal :
Tempat :

NO NAMA ALAMAT/TEMPAT KERJA TANDA TANGAN

1...................
2....................
3.....................
4....................
5......................
6.....................
7......................

PPTK Jakarta,...................................
Puskesmas Kec.Duren Sawit
Pelaksana Kegiatan

........................................... .................................................
NIP................................... NIP...........................................

Kepala Puskesmas
Pelaksana Kegiatan
Kelurahan .........................

........................................... .................................................
NIP................................... NIP...........................................

xxii
Lampiran 12,Kode Nomor Stempel Bulat Puskesmas Se Kecamatan Duren Sawit

1. Puskesmas Kecamatan Duren Sawit no.1

2. Puskesmas Kelurahan Duren Sawit no.2
3. Puskesmas Kelurahan Klender I no.3
4. Puskesmas Kelurahan Klender II no.4
5. Puskesmas Kelurahan Klender III no.5
6. Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya no.6
7. Puskesmas Kelurahan Malaka Sari no.7
8. Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu I no.8
9. Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu II no.9
10. Puskesmas Kelurahan Pondok Kelapa no.10
11. Puskesmas Kelurahan Pondok Kopi I No.11
12. Puskesmas Kelurahan Pondok Kopi II No.12

xxiii
Lampiran 13 Pedoman/ Panduan/ Manual Kegiatan

PEDOMAN/PANDUAN/MANUAL
..........................................

Nomor : ......./PED/PAN/MAN/........./ADMEN DS/ 2019

Revisi :
Tgl Terbit :
Ditetapkan :

Kepala Puskesmas
Kec. Duren Sawit dr Rita Wedya Astuti
NIP : : 197407032006042024

PUSKESMAS KECAMATAN DUREN SAWIT

Jalan H Dogol Nomor 15 A Kec. Duren Sawit Jakarta Timur 13440
Telepon 021- 86610521/86610522

xxiv
Lampiran 14 Kerangka Acuan Kegiatan

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

..........................................

Nomor : …../KAK /........./ADMEN DS/ 2019

Revisi :
Tgl Terbit :
Ditetapkan :

Kepala Puskesmas
Kec. Duren Sawit dr Rita Wedya Astuti
NIP : : 197407032006042024

PUSKESMAS KECAMATAN DUREN SAWIT

Jalan H Dogol Nomor 15 A Kec. Duren Sawit Jakarta Timur 13440
Telepon 021- 86610521/86610522

xxv
Lampiran 15 Contoh Surat Biasa

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
Jalan Haji Dogol No. 15A Duren Sawit. Telepon. 021-86610521/86610522
Faksimile 86601065, facebook : puskesmas kecamatan duren sawit
Email : puskesmasdursa15@gmail.com

JAKARTA Kode Pos 13440

Nomor : /- 08 29 Januari 2019

Sifat : Segera
Lampiran : 6 (enam) berkas
Hal : Usulan Pembuatan Kepada
Karis/Karsu Yth : Kepala Suku Badan Kepegawaian
Kota Administrasi Jakarta Barat

di

Jakarta

Bersama ini kami sampaikan berkas Pegawai Negeri Sipil

Puskesmas Kecamatan Duren Sawit sebanyak 6 (enam) orang untuk
diusulkan pembuatan Kartu Istri (Karis) / Kartu Suami (Karsu) nya,
yaitu Daftar nama dan Berkas terlampir.

Demikian surat ini disampaikan untuk ditindak lanjuti ,

atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Duren Sawit,

dr. Rita Wedya Astuti

NIP 197407032006042024

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
2. Kepala Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Barat
3. Pegawai yang bersangkutan

xxvi
xxvii