PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KOPI 1
JL. Bina Karya Rt. 05 Rw. 03 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit
Telp. : 021 – 86904054 e-mail : puskes.kopi1@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13460

23 Maret 2021
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Penanggung Jawab Obat
Perihal : Permintaan Obat Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Sehubungan dengan kosongnya persediaan obat di Puskesmas Kelurahan Pondok Kopi 1, dengan
ini kami mengajukan permintaan obat.

dengaan rincian sebagai berikut :

No Vaksin Satuan Sisa Stock Permintaan Pemberian
1. Amlodipin 5mg tablet 50 300

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan, atas bantuannya dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Jakarta, 23 Maret 2021

Mengetahui,
Penanggung Jawab Obat Kepala Puskesmas Kel. Pondok Kopi 1
Puskesmas Kel. Pondok Kopi 1

Aan Aulya dr. Tjahjo Nugroho

NIP. 10205519870817201405100 NIP. 196604182008011012

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KOPI 1
JL. Bina Karya Rt. 05 Rw. 03 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit
Telp. : 021 – 86904054 e-mail : puskes.kopi1@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13460

25 April 2018
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. PJ Imunisasi
Perihal : Permohonan Logistik Vaksin Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Dalam rangka Pelaksanaan Prograam Imunisasi di wilayah Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 1
maka dengan ini kami mengajukaan Permintaan vaksin untuk kegiatan Imunisasi rutin yang di tujukan
untuk :

NAMA BPM/KLINIK/RS : BPM Sri mulyati

ALAMAT :Jl. H. Ahmad RT 011/Rw 04 no.50

dengaan rincian sebagai berikut :

No Vaksin Sisa Stock Permintaan Pemberian
1 HB0 2 3
2 BCG 0 2
3 DPT-HB-HIB 0 2
4 POLIO 2 2
5 MR 0 2
6 TD 0 2
7 DT 0 0
8 IPV 0 0

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan, atas bantuannya dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Jakarta, 25 April 2018

PJ IMUNISASI PJ BPM/KLINIK /RS

KELURAHAN PONDOK BAMBU 1 BPM Sri Mulyati

Nova Ariestiani
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KOPI 1
JL. Bina Karya Rt. 05 Rw. 03 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit
Telp. : 021 – 86904054 e-mail : puskes.kopi1@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13460

14 Mei 2018
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. PJ Imunisasi
Perihal : Permohonan Logistik Vaksin Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Dalam rangka Pelaksanaan Prograam Imunisasi di wilayah Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 1
maka dengan ini kami mengajukaan Permintaan vaksin untuk kegiatan Imunisasi rutin yang di tujukan
untuk :

NAMA BPM/KLINIK/RS : klinik Fairy

ALAMAT :Jl. Pahlawan Revolusi no.8B

dengaan rincian sebagai berikut :

No Vaksin Sisa Stock Permintaan Pemberian
1 HB0 3 7
2 BCG 0 2
3 DPT-HB-HIB 1 9
4 POLIO 0 8
5 MR 1 2
6 TD 2 1
7 DT 0 0
8 IPV 1 1

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan, atas bantuannya dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Jakarta, 25 April 2018

PJ IMUNISASI PJ BPM/KLINIK /RS

KELURAHAN PONDOK BAMBU 1 Klinik Fairy

Nova Ariestiani
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KOPI 1
JL. Bina Karya Rt. 05 Rw. 03 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit
Telp. : 021 – 86904054 e-mail : puskes.kopi1@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13460

15 Mei 2018
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. PJ Imunisasi
Perihal : Permohonan Logistik Vaksin Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Dalam rangka Pelaksanaan Prograam Imunisasi di wilayah Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 1
maka dengan ini kami mengajukaan Permintaan vaksin untuk kegiatan Imunisasi rutin yang di tujukan
untuk :

NAMA BPM/KLINIK/RS : Bidan Yuliana

ALAMAT :Jl. Poncol raya Rt 006/ 007
dengaan rincian sebagai berikut :
No Vaksin Sisa Stock Permintaan Pemberian
1 HB0 0 10
2 BCG 0 2
3 DPT-HB-HIB 0 5
4 POLIO 0 5
5 MR 0 1
6 TD 0 5
7 DT 0
8 IPV 0 2

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan, atas bantuannya dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Jakarta, 15 mei 2018

PJ IMUNISASI PJ BPM/KLINIK /RS

KELURAHAN PONDOK BAMBU 1 Klinik Fairy

Nova Ariestiani
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KOPI 1
JL. Bina Karya Rt. 05 Rw. 03 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit
Telp. : 021 – 86904054 e-mail : puskes.kopi1@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13460

22 Mei 2018
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. PJ Imunisasi
Perihal : Permohonan Logistik Vaksin Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Dalam rangka Pelaksanaan Prograam Imunisasi di wilayah Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 1
maka dengan ini kami mengajukaan Permintaan vaksin untuk kegiatan Imunisasi rutin yang di tujukan
untuk :

NAMA BPM/KLINIK/RS : Bidan Fatmah Sri Dewi

ALAMAT :Jl. Langgar II no.37
dengaan rincian sebagai berikut :
No Vaksin Sisa Stock Permintaan Pemberian
1 HB0 0 4
2 BCG 0 2
3 DPT-HB-HIB 0 2
4 POLIO 0 2
5 MR 0 2
6 TD 1 1
7 DT 0 0
8 IPV 0 0

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan, atas bantuannya dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Jakarta, 22 mei 2018

PJ IMUNISASI PJ BPM/KLINIK /RS

KELURAHAN PONDOK BAMBU 1 Bidan Fatmah Sri Dewi

Nova Ariestiani
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KOPI 1
JL. Bina Karya Rt. 05 Rw. 03 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit
Telp. : 021 – 86904054 e-mail : puskes.kopi1@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13460

NO : TGl : 5 Mei 2018

Penanggung jawab Vaksin

Hal : Permohonan Logistik Vaksin Puskemas Kec.Duren Sawit

Di JAKARTA

Dalam rangka Pelaksanaan Program Imunisasi di wilayah Puskesmas Pondok Bambu 1, maka
dengan ini kami mengajukan permintaan Vaksin untuk Kegiatan Imunisasi rutin dengan rincian sebagai
berikut :

No NAMA VAKSIN JUMLAH

1 HB O 10
2 BCG 10
3 IPV 5
4 POLIO 20

Demikian surat permintaan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kepala Puskesmas Kel.P.Bambu 1 Penanggung Jawab vaksin

Puskesmas PB.1

Drg. Faizah Nova Ariestiani

Nip : 197301262001122001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KOPI 1
JL. Bina Karya Rt. 05 Rw. 03 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit
Telp. : 021 – 86904054 e-mail : puskes.kopi1@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13460

26 Juni 2018
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. PJ Imunisasi
Perihal : Permohonan Logistik Vaksin Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Dalam rangka Pelaksanaan Prograam Imunisasi di wilayah Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 1
maka dengan ini kami mengajukaan Permintaan vaksin untuk kegiatan Imunisasi rutin yang di tujukan
untuk :

NAMA BPM/KLINIK/RS : Bidan Fatmah Sri Dewi

ALAMAT :Jl. Langgar II no.37
dengaan rincian sebagai berikut :
No Vaksin Sisa Stock Permintaan Pemberian
1 HB0 0 5
2 BCG 0 2
3 DPT-HB-HIB 0 2
4 POLIO 0 2
5 MR 1 0
6 TD 0 2
7 DT 0 0
8 IPV 0 0

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan, atas bantuannya dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Jakarta, 26 Juni 2018

PJ IMUNISASI PJ BPM/KLINIK /RS

KELURAHAN PONDOK BAMBU 1 Bidan Fatmah Sri Dewi

Nova Ariestiani
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KOPI 1
JL. Bina Karya Rt. 05 Rw. 03 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit
Telp. : 021 – 86904054 e-mail : puskes.kopi1@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13460

26 Juni 2018
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. PJ Imunisasi
Perihal : Permohonan Logistik Vaksin Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Dalam rangka Pelaksanaan Prograam Imunisasi di wilayah Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 1
maka dengan ini kami mengajukaan Permintaan vaksin untuk kegiatan Imunisasi rutin yang di tujukan
untuk :

NAMA BPM/KLINIK/RS : klinik Fairy

ALAMAT :Jl. Pahlawan Revolusi no.8B

dengaan rincian sebagai berikut :

No Vaksin Sisa Stock Permintaan Pemberian
1 HB0 7 3
2 BCG 0 3
3 DPT-HB-HIB 1 6
4 POLIO 0 6
5 MR 1 1
6 TD 1 2
7 DT 0
8 IPV 1 2

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan, atas bantuannya dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Jakarta, 26 Juni 2018

PJ IMUNISASI PJ BPM/KLINIK /RS

KELURAHAN PONDOK BAMBU 1 Klinik Fairy

Nova Ariestiani
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KOPI 1
JL. Bina Karya Rt. 05 Rw. 03 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit
Telp. : 021 – 86904054 e-mail : puskes.kopi1@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13460

28 Juni 2018
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. PJ Imunisasi
Perihal : Permohonan Logistik Vaksin Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Dalam rangka Pelaksanaan Prograam Imunisasi di wilayah Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 1
maka dengan ini kami mengajukaan Permintaan vaksin untuk kegiatan Imunisasi rutin yang di tujukan
untuk :

NAMA BPM/KLINIK/RS : Bidan Latibes Juliana Simbolon

ALAMAT :Jl. Poncol Raya

dengaan rincian sebagai berikut :

No Vaksin Sisa Stock Permintaan Pemberian
1 HB0 0 10
2 BCG 0 3
3 DPT-HB-HIB 0 10
4 POLIO 0 5
5 MR 0 2
6 TD 0 5
7 DT 0 0
8 IPV 0 2

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan, atas bantuannya dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Jakarta,28 Juni 2018

PJ IMUNISASI PJ BPM/KLINIK /RS

KELURAHAN PONDOK BAMBU 1 BPM Jemmy

Nova Ariestiani
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KOPI 1
JL. Bina Karya Rt. 05 Rw. 03 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit
Telp. : 021 – 86904054 e-mail : puskes.kopi1@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13460

4 Juli 2018
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. PJ Imunisasi
Perihal : Permohonan Logistik Vaksin Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Dalam rangka Pelaksanaan Prograam Imunisasi di wilayah Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 1
maka dengan ini kami mengajukaan Permintaan vaksin untuk kegiatan Imunisasi rutin yang di tujukan
untuk :

NAMA BPM/KLINIK/RS : RS Yadika

ALAMAT :Jl. Pahlawan revolusi

dengaan rincian sebagai berikut :

No Vaksin Sisa Stock Permintaan Pemberian
1 HB0 0 60
2 BCG 0 10
3 DPT-HB-HIB 0 10
4 POLIO 0 10
5 MR 0 10
6 TD 0 10
7 DT 0 10
8 IPV 0 0

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan, atas bantuannya dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Jakarta, 4 Juli 2018

PJ IMUNISASI PJ BPM/KLINIK /RS

KELURAHAN PONDOK BAMBU 1 RS Yadika

Nova Ariestiani
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK KOPI 1
JL. Bina Karya Rt. 05 Rw. 03 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit
Telp. : 021 – 86904054 e-mail : puskes.kopi1@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13460

11 Juli 2018
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. PJ Imunisasi
Perihal : Permohonan Logistik Vaksin Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Dalam rangka Pelaksanaan Prograam Imunisasi di wilayah Puskesmas Kelurahan Pondok Bambu 1
maka dengan ini kami mengajukaan Permintaan vaksin untuk kegiatan Imunisasi rutin yang di tujukan
untuk :

NAMA BPM/KLINIK/RS : BPM Jemy

ALAMAT :Jl. Betung raya

dengaan rincian sebagai berikut :

No Vaksin Sisa Stock Permintaan Pemberian
1 HB0 5 5
2 BCG 1 1
3 DPT-HB-HIB 2 1
4 POLIO 0 3
5 MR 1 1
6 TD 2 0
7 DT 0 0
8 IPV 0 0

Demikianlah Surat permintaan ini kami sampaikan, atas bantuannya dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Jakarta, 11 Juli 2018

PJ IMUNISASI PJ BPM/KLINIK /RS

KELURAHAN PONDOK BAMBU 1 BPM Jemy

Nova Ariestiani